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Contact: marcdhere.mdh@gmail.com 

 RECONQUÊTE est un  mouvement en construction. Ce n'est pas un parti politique, mais un Cercle de Réflexion et d'Action, ouvert à tous ceux, à quelque parti qu'ils appartiennent, ou sans parti, qui se reconnaissent dans ses valeurs et  principes. La Responsabilité et l'équivalence entre droits et devoirs à tous les niveaux,  le libéralisme économique,  la solidarité,  le choix d'une évolution réaliste et progressive dans le social et le sociétal,  l'Europe... 

 

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26 novembre 2010 5 26 /11 /novembre /2010 12:01

 

Le Président de la République a reçu aujourd'hui Mme Elisabeth HUBERT, ancien ministre, qui lui a remis son rapport sur la médecine de proximité dans le cadre de la mission qu'il lui a confiée le 27 avril dernier.

 

Le chef de l'Etat avait souhaité que cette mission de concertation soit menée dans un triple objectif : relancer le dialogue avec les médecins libéraux, permettre un très large échange avec les professionnels concernés et apporter des réponses aux évolutions structurelles que connait la médecine ambulatoire depuis de nombreuses années.

 

Le Président de la République a salué le travail accompli par Mme Elisabeth HUBERT qui est allée à l'écoute de l'ensemble des acteurs de la médecine de proximité, principalement les médecins libéraux, au travers des 80 rencontres et des 15 déplacements qu'elle a réalisés sur le terrain.

 

Ce rapport présente un état des lieux extrêmement détaillé des conditions d'exercice de la médecine de proximité et propose un ensemble d'axes d'actions pour répondre aux difficultés structurelles que rencontrent les professionnels et garantir à nos concitoyens un accès satisfaisant et équitable à l'offre de soins de premiers recours.

 

Le Président de la République a souligné son attachement à ce que des mesures fortes puissent être prises dès 2011 pour répondre aux défis et aux priorités identifiés par Mme HUBERT : simplification des conditions d'exercice, modernisation des systèmes d'information, appui à l'exercice regroupé des professionnels, valorisation de la formation initiale de médecine générale, aide à l'installation dans les zones-sous denses.

 

Le chef de l'Etat a demandé aux ministres en charge de ce dossier, M. Xavier BERTRAND, ministre du Travail, de l'Emploi et de la Santé, Mme Nora BERRA, secrétaire d'Etat chargé de la Santé et Mme Valérie PECRESSE, ministre de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche d'engager très rapidement les concertations avec les principaux acteurs concernés pour mener à bien ces différents chantiers.

 

Le Président de la République aura l'occasion, lors d'un déplacement la semaine prochaine, d'illustrer ces priorités au contact des professionnels de santé et des patients.

 

Présidence de la République

 

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 Olivier Auguste du Figaro.fr, écrit à ce propos (extrait d'un article du figaro.fr):

 

  ....L'envie d'exercer la médecine générale, notamment à cause de la relation unique qu'elle offre avec les patients, est toujours là, mais elle se heurte à beaucoup de fantasmes, d'inquiétudes. Il faut redonner confiance».

 

Élisabeth Hubert - elle-même ancienne généraliste - préconise de traiter le mal à la racine : la formation. Comment les futurs praticiens peuvent-ils se faire une idée de la réalité de l'exercice s'ils ne passent jamais par le cabinet d'un généraliste avant de choisir leur spécialité ? La première mesure serait donc de rendre effectif dans toutes les facultés et pour tous les étudiants le stage de huit semaines prévu en quatrième ou cinquième année (ils ne seraient que 30 % à l'effectuer actuellement). Cela suppose de doubler le nombre de généralistes qui accueillent des stagiaires (4500 aujourd'hui, soit environ un sur dix).

 

 

 

Plus largement, elle suggère qu'un autre stage - sur la douzaine qu'effectue un «carabin» au cours de son cursus - se déroule dans un lieu où les futurs médecins ne mettent jamais les pieds jusqu'ici : hôpital général, cabinet d'un spécialiste en ville, médecine du travail, permanence maternelle et infantile… «Les étudiants ne sortent pas des CHU, il faut tout bousculer», lance Élisabeth Hubert, consciente que cela suppose de se heurter au «pouvoir» des professeurs de médecine. Enfin, elle est ouverte à l'allongement une année de l'internat en médecine générale, réclamée par certains étudiants, à condition de l'effectuer pour l'essentiel sur le terrain, là où les médecins manquent - une façon d'atténuer le problème des déserts médicaux.

 

Autre «élément structurant» pour l'avenir, l'utilisation renforcée des technologies de l'information : messagerie sécurisée entre praticiens, dossier médical électronique, interprétation de clichés à distance…

 

A plus court terme, Élisabeth Hubert plaide pour une meilleure coopération entre professionnels de santé et pour une remise à plat de la rémunération des médecins. Priorité, toujours, au paiement à l'acte, mais «en arrêtant de faire une moyenne à 23 euros dénuée de sens : il faut distinguer les consultations rapides qui ne valent peut-être que 10 euros, d'autres consultations longues, complexes ou nécessitant un gros effort d'explication au patient, qu'il faudrait payer 60 ou 70 euros». Jusqu'ici, médecins et Assurance-maladie n'ont jamais réussi à s'entendre sur les critères de cette hiérarchisation - la renégociation de leur convention, au début de l'année prochaine, pourra être l'occasion de rouvrir le sujet.

 

Pour l'ancienne ministre d'Alain Juppé, il faudra aussi accorder des forfaits à ceux qui assurent la coordination des différents intervenants autour d'un patient traversant un épisode complexe. Des forfaits, également, pour les maisons de santé assurant certaines missions engendrant des frais (accueil d'urgences, horaires d'ouverture étendus, acceptation de stagiaires…). En dehors de ces cas, l'argent public est trop «rare», met-elle à nouveau en garde, pour subventionner «n'importe quoi, n'importe où, n'importe comment» dans les projets de regroupements de professionnels de santé.

 

Élisabeth Hubert reconnaît à ce propos avec honnêteté n'avoir pu creuser le coût et les aspects juridiques de ses propositions. D'après 'Élysée, Nicolas Sarkozy dira dès la semaine prochaine quelles «mesures fortes» il retient pour les appliquer «dès 2011».



Olivier Auguste



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Published by Présidence de la République et Olivier Auguste du figaro.fr - dans Santé - protection sociale
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16 avril 2010 5 16 /04 /avril /2010 15:30

 

Le JDD...

 

 

 

Le débat promis aux médecins généralistes par Nicolas Sarkozy après les élections régionales aura bien lieu. Mais en attendant de trouver des solutions pour sortir le monde médical de la crise, le chef de l'Etat s'est fendu d'un geste en sa direction: une hausse du tarif de la consultation, de 22 à 23 euros.

 

Les médecins ont finalement eu gain de cause. En déplacement vendredi à Livry-Gargan (Seine-Saint-Denis), Nicolas Sarkozy, accompagné de Roselyne Bachelot, sa ministre de la Santé, a annoncé que la consultation des généralistes allait passer de 22 à 23 euros d'ici le 1er janvier 2011.

 

C'était "une revendication légitime", a réagi la ministre de la Santé, qui s'était exprimée sur ce sujet avant même les annonces du chef de l'Etat. Sur RMC, elle avait ainsi expliqué plus tôt dans la matinée que le report de cette hausse n'avait qu'une explication: la crise économique: "Nous sommes dans des difficultés financières, une crise financière qui nous ont empêché de faire cela. Ce n'était absolument pas un mépris, ni un refus, c'était le fait que nous avions reporté ces mesures", a justifié la ministre. "Je suis en train de m'attacher à ce que cette revendication aboutisse le plus vite possible", a-t-elle précisé, en reconnaissant que "la rémunération à l'acte n'est plus suffisante". Elle a donc été entendue.

 

Dans un communiqué publié à l'issue de l'intervention de Nicolas Sarkozy, l'Elysée annonce ainsi que la hausse sera effective dès le 1er janvier 2011. Un geste qui ne restera pas sans suite.

 

Le chef de l'Etat a ainsi annoncé le lancement d'une "grande consultation sur la médecine de proximité" afin d'apporter des réponses à la crise traversée par le monde de la santé. Elisabeth Hubert, médecin généraliste et éphémère ministre de la Santé d'Alain Juppé, est chargée de mener à bien cette mission. L'Élysée lui a assigné trois objectifs: "donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins, permettre à tout le monde (syndicats, médecins de terrain, autres professions de santé, élus et patients) de s'exprimer et faire des propositions modifiant l'exercice libéral". La consultation durera jusqu'à fin septembre.

 

JDD.FR 

 

 

Le prix de la consultation chez un médecin généraliste passera de 22 à 23 euros "à la fin de l'année", a annoncé vendredi Nicolas Sarkozy à l'issue d'un déjeuner de travail avec des professionnels de la santé en Seine-Saint-Denis.

"On en a profité pour annoncer avec Roselyne Bachelot (ministre de la Santé, ndlr) que la consultation passerait de 22 à 23 euros à la fin de l'année, la décision est prise", a déclaré M. Sarkozy à la presse.

 

Dans un communiqué publié à l'issue de l'intervention du chef de l'Etat, l'Elysée a précisé que cette hausse entrerait effectivement en vigueur à compter du 1er janvier 2011.

Le chef de l'Etat a également souhaité que les médecins spécialistes de médecine générale "aient le droit de coter leurs consultations en tant que spécialistes, au moyen de la lettre-clé +CS+" et que l'acte du médecin généraliste, coté par la lettre-clé "C" et actuellement fixé à 22 euros, soit revalorisé, selon ce texte.

 

La hausse du tarif de la consultation était l'une des revendications des médecins libéraux.

Nicolas Sarkozy a par ailleurs annoncé que l''ancienne ministre de la Santé Elisabeth Hubert serait chargée de conduire la "grande concertation" sur les difficultés auxquelles est confrontée la médecine de proximité

 

"Il faut apporter des réponses structurelles au malaise de la médecine de proximité. Je veux m'y investir avec la ministre de la Santé (Roselyne Bachelot), nous avons donc décidé de confier à Elisabeth Hubert, que je remercie de l'avoir acceptée, une mission qui va s'étaler entre le mois de mai et le mois de septembre", a déclaré M. Sarkozy.

 

Elle sera chargée de "nous proposer des mesures structurelles de façon à ce qu'il y ait des nouveaux jeunes qui souhaitent épouser la carrière de généraliste, de nouveaux médecins qui souhaitent épouser l'itinéraire de la médecine de proximité", a-t-il ajouté devant la presse.

Médecin de formation, le Dr Elisabeth Hubert a été députée (RPR) de Loire-Atlantique et fut quelques mois ministre de la Santé et de l'Assurance maladie du premier gouvernement Juppé en 1995. Elle est aujourd'hui la présidente de la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad).

 

AFP

 

 

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19 février 2010 5 19 /02 /février /2010 13:55


Par Bernard Spitz, Le Monde du 23 10 09
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Certaines crises prennent la société au dépourvu. Si un renversement des années de croissance financière était prévisible, ses modalités, le moment de l'effondrement et ses causes précises l'étaient moins. D'autres transformations, elles, sont annoncées et inéluctables. Projetée à trente ans, la démographie est une science exacte. Nous connaissons l'évolution de la pyramide des âges et ses conséquences : la nécessité de repenser le financement et la nature même du système de retraites ; les charges sur notre système de santé ; l'obligation de concevoir avec lucidité nos devoirs envers nos aînés en fin de vie.

Chacun d'entre nous a pour perspective un espoir de vie plus long qu'il ne l'a jamais été. Nombre d'entre nous connaîtront aussi, au cours de leurs dernières années, une situation de dépendance physique ou mentale telle qu'une assistance extérieure leur sera nécessaire. Voudrions-nous l'oublier qu'autour de nous la complexité croissante des situations familiales viendrait nous le rappeler. Car en même temps que le nombre de personnes dépendantes est appelé à augmenter (de 50 % d'ici à 2040, pour atteindre 1,5 million de personnes), les liens et les solidarités intergénérationnels se distendent, abolissant beaucoup des réseaux de soutien traditionnels.

Pis encore, nous sommes loin d'avoir réparé la fracture qui réserve, dans la société française, l'essentiel des privilèges - sécurité de l'emploi, du salaire ; perspectives de carrière et d'avancement social - à une tranche étroite d'adultes âgés de 25 à 50 ans, voire 55 ans. A coups de stages non payés et de CDD, nous avons fait des jeunes la variable d'ajustement d'un système dont le déficit de fluidité affecte la créativité même de notre nation. Arrivés sur le marché du travail pendant et juste après les "trente glorieuses", les baby-boomers ne ménagent guère d'ouvertures aux générations qui les suivent, et pèsent de plus en plus sur les choix politiques. Ils font par ailleurs tomber le couperet - retraites, préretraites, restructurations - sur les "seniors", à qui la médecine et les évolutions des modes de vie ont pourtant accordé une forme physique impensable pour la génération de leurs parents.


Nation divisée

Ce gâchis économique, qui fait reposer l'essentiel de la productivité du pays sur une minorité, l'est encore plus au niveau social. Comment espérer préserver un sentiment de solidarité entre des générations dont la moitié s'estime flouée par l'autre ? Et pourtant, après avoir repoussé pendant des années la nécessaire refonte des retraites, seulement abordée depuis deux ans, comme de l'enseignement, qui se profile à peine, il importe de ne pas perdre de temps pour faire de la dépendance une priorité nationale. Le président de la République l'affirmait devant le Sénat le 18 septembre 2007, promettant "un nouveau droit à la protection sociale... mieux adapté à la diversité des situations individuelles... en développant l'assurance individuelle contre le risque de dépendance... non pas en substitution de la solidarité nationale mais en complément". Aborder de front la dépendance aurait deux vertus : réintroduire le long terme dans les grands choix de politique publique ; et fédérer sur un terrain commun une nation divisée. L'Etat, qui assure un minimum d'assistance décent, ne saurait prendre en charge toutes les situations individuelles, alors que les études montrent que nous refusons l'institutionnalisation de la fin de vie.

Or près d'un Français sur trois a déjà dans son entourage une personne dépendante. Pour ne pas devoir prendre dans l'urgence des décisions contraignantes, les chemins d'une solution passent par un partenariat entre le public et le privé, où les assureurs français peuvent apporter une expérience reconnue. Un système supportable pour les finances publiques pourrait passer par la création d'une couverture dépendance accessible à tous grâce à des aides ciblées pour les faibles et moyens revenus.


La France
est en pointe dans le domaine des contrats d'assurance-dépendance, qui existent chez nous depuis 1980. Il y en a 3 millions, alors que les Etats-Unis en comptent 7 à 8 millions. A cet égard, les travaux du sénateur Philippe Marini et de la mission commune d'information du Sénat, qui préconisent le développement de la couverture assurancielle du risque dépendance, au côté du pilier public de prise en charge, dans le cadre d'un système mixte de financement de la dépendance, fournissent un cadre de grande valeur. Cette réflexion sera approfondie en décembre lors des rencontres du Conseil d'orientation et de réflexion de l'assurance (CORA), qui réuniront les spécialistes français de la dépendance au siège de la Fédération française de sociétés d'assurances (FFSA).


"L'histoire de toutes les guerres perdues se résume en deux mots : trop tard"
, disait le général MacArthur. Il n'est pas trop tard pour relever le défi de la dépendance, et, ce faisant, de relancer une nouvelle solidarité entre les Français.


Bernard Spitz est président de la Fédération française des sociétés d'assurances.

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Published by Bernard Spitz, pour Le Monde - dans Santé - protection sociale
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30 janvier 2010 6 30 /01 /janvier /2010 06:44

Communiqué de La Gauche Moderne
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Notre système de protection sociale a contribué à protéger les Français et à leur permettre d’être moins atteints que d’autres par les effets négatifs de la crise mondiale.

 

Pourtant, depuis des années, ce système connaît un déficit qui le met en danger et que nous devons donc impérativement limiter.

 

2010 va être l’année de la réforme de nos régimes de retraite qui, malgré les mesures déjà prises depuis 2003, sont confrontés à de graves problèmes de financement. Ils vont exiger de prendre des décisions courageuses, si nous voulons maintenir ce système et éviter que le niveau des retraites ne se dégrade dangereusement dans les années à venir…

 

Cette réforme indispensable devra répondre à quatre exigences : consolidation du système par répartition, allongement de la durée de cotisation – pour répondre à l’augmentation de l’espérance de vie – modulée en fonction de la pénibilité de certains métiers et maintien ou amélioration du niveau des « petites retraites ».

 

Il est souhaitable que cette réforme résulte de négociations interprofessionnelles et que soit respecté le paritarisme qui a fait ses preuves dans la gestion des différents régimes.

 

Nous avons cru que les récentes déclarations de Martine Aubry, semblant traduire une prise en compte de la réalité et de la gravité du sujet, permettraient un relatif consensus entre partis de gouvernement, comme cela a pu être le cas ailleurs en Europe. Malheureusement, le parti socialiste a vite contredit cette attitude positive, pour réaffirmer son refus de toute coopération et son opposition systématique à tout changement.

 

Cela rendra plus difficile la réforme mais ne doit en rien affaiblir la détermination de la majorité et du gouvernement à la mener à bien. Il y va de l’intérêt des Français.

 

vendredi 29 janvier 2010

La Gauche Moderne

www.lagauchemoderne.org

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Published by La Gauche Moderne - dans Santé - protection sociale
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27 janvier 2010 3 27 /01 /janvier /2010 15:52

Par Elie Arié
Article paru dans Marianne 2


Au moment où une part croissante des remboursements des soins basculent de la Sécurité Sociale vers les assurances complémentaires (privées ou mutualistes), il est important de préciser leurs différences, que tous n’ont peut-être pas toujours présentes à l’esprit.

Le principe de toute assurance, c’est la mutualisation du risque : ceux dont l’appartement ne brûle pas payent pour ceux dont l’appartement brûle, et qui n’auraient pas pu faire face aux conséquences de ce sinistre avec leurs seuls moyens financiers. C’est un sinistre qui coûte très cher à l’assureur, mais qui survient très rarement. C’est pourquoi votre assurance incendie appartement vous coûte en général beaucoup moins cher que votre assurance auto, que vous faites jouer beaucoup plus souvent, alors que votre appartement a plus de valeur que votre auto.

La conséquence de la mutualisation du risque, c’est qu’un assureur (privé ou mutualiste) doit avoir un maximum d’assurés pour que le système fonctionne; les assureurs doivent donc consacrer une part importante de leur budget (en général 10 à 15%) à attirer chez eux un maximum de clients : publicité , marketing, et, pour l’assurance-santé, marketing sélectif (qui coûte encore plus cher) vers les assurés « rentables » : jeunes, riches, et en bonne santé. 


Les Mutuelles, crées en France lorsque la Sécurité Sociale n’existait pas, à but non lucratif, mais soumises au même principe de la mutualisation du risque, donc à l’obligation d’avoir un maximum d’adhérents, se différencient des assureurs privés parce qu’elles n’ont pas le droit d’exiger un interrogatoire et un examen médical à l’entrée (sélection des assurés en fonction du niveau du risque individuel) ni celui d’exclure un adhérent qui leur coûte trop cher sans avoir à se justifier.

Mais cette différence entre Mutuelles et Assurances privées a aujourd’hui disparu en France
: en effet, la plupart des compagnies assurances privées proposent aujourd’hui des contrats-santé dits « solidaires », qui font l’objet d’encouragements fiscaux très intéressants pour elles, dans lesquels elles renoncent volontairement à leur droit d’opérer une sélection à l’entrée ou une exclusion en cours de contrat.

La seule différence restante réside dans le but non lucratif des mutuelles, mais en réalité le montant des primes dépend surtout du nombre de leurs adhérents et des garanties couvertes par leurs contrats, différentes pour chaque assureur ou pour chaque mutuelle. Par contre, ce montant ne dépend du niveau de revenus de l’assuré ou adhérent. 


L’assurance-maladie de la Sécurité Sociale n’a aucun rapport avec les assurances privées et les mutuelles, parce qu’elle repose sur des principes sont radicalement différents.

1 -Elle est universelle :  tous les résidents en France en sont obligatoirement membres ; elle n’a donc pas besoin de consacrer une part de son budget à la publicité et au marketing ; c’est pourquoi ses frais de gestion sont de 5,5%, contre 15 à 20% pour les assureurs privés ou mutualistes ; c’est pourquoi la concurrence des assureurs est toujours plus chère qu’une assurance publique universelle et obligatoire.

2 – Ses tarifs dépendent des revenus des adhérents, et non du risque couvert : elle fonctionne selon le principe « chacun paye suivant ses revenus pour avoir droit à une couverture identique et à des soins (en théorie) de qualité égale ». Elle constitue donc une forme de redistribution des revenus, comme l’impôt sur le revenu, que chacun paye suivant ses revenus pour que ses enfants aient droit aux mêmes (en théorie) écoles publiques.

3- Sa garantie et ses « tarifs » sont liés à des droits : un « assuré social » payera les mêmes cotisations et la même CSG, fonction de ses revenus, qu’il soit célibataire sans enfants, ou qu’il soit marié avec une femme sans emploi et avec 8 enfants (les « ayant-droit »), qui se trouveront également couverts par les mêmes cotisations, alors qu’un assureur privé ou mutualiste exigera autant de primes que de personnes assurées.  


En conclusion, si assurances privées, mutuelles et Sécurité Sociale fonctionnent toutes sur la mutualisation du risque (« les biens portants payent pour les malades »), seule la Sécurité Sociale pratique la solidarité (« les riches payent pour les pauvres ») parce que ses tarifs sont proportionnels aux seuls revenus. Le niveau de solidarité de notre système de soins peut être mesuré à l’importance de ceux d’entre eux qui sont couverts par la Sécurité Sociale. Or, chacun constate aujourd’hui qu’en France, cette part recule chaque jour.


Pourquoi ce passage du « les plus riches payent pour les plus pauvres » de la Sécurité Sociale au « les biens portants payent pour les malades sans considération de leurs revenus » des assurances complémentaires, à but lucratif ou mutualistes ?

Parce que l’ État et la Sécurité Sociale se sont avérés incapables, en France, d’évaluer la qualité et l’utilité des soins, de les financer en fonction de ces critères, de définir des priorités en matière de santé, et de résister à la démagogie du « j’ai droit à tout, tout de suite ».


Personne ne peut tout financer, le « tout » étant illimité: la ressource humaine, financière, temporelle, consacrée au système de soins est par construction limitée/rare, quels qu’en soient le niveau, le mode et la nature du financement. Le nier implicitement, comme on l’a fait depuis 1945, revient à institutionnaliser le gaspillage et partant les inégalités, tout en proclamant l'inverse.


Ainsi, l’État tire-t-il les conséquences de son incapacité, depuis cinquante ans, à construire une politique de santé publique, à rémunérer en priorité la qualité et l’utilité, à résister aux lobbies de toutes sortes (professionnels de santé, industrie pharmaceutique, assurés sociaux au comportement de plus en plus consumériste incompatible avec un financement public), et confie-t-il ce rôle aux assureurs et aux mutuelles.


Mais la conséquence, c’est que « les riches ne payeront plus pour les pauvres » : comme toujours, chaque fois que l’on manque de courage politique, la solidarité recule. Dommage, car d'autres pays (Québec, etc.). ont prouvé que , même en économie libérale, ce n’était pas une fatalité.

Elie Arié

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16 décembre 2009 3 16 /12 /décembre /2009 18:07

Par Elie Arié...publié aussi sur Marianne2
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Une des réformes hospitalières les plus importantes, pour lequel votre serviteur se bat depuis une trentaine d’années, vient de voir le jour dans l’indifférence générale : à partir de janvier 2010, les patients pourront se renseigner sur leurs lieux de soins, classés selon dix indicateurs de qualité (reste à savoir comment : Internet ne suffira évidemment pas).

Pour l’année 2008, les principaux critères de qualité utilisés sont : la consommation de produits hydro-alcooliques, un indice de bon usage des antibiotiques, surveillance des infections du site opératoire, indice Icalin (qui reflète le niveau d’engagement de l’établissement) et un score qui agrège ces quatre indicateurs. On peut y ajouter d’autres indicateurs, comme le taux d’infections nosocomiales de l’établissement.
Ces indicateurs n’ont que peu de rapport avec les « palmarès » régulièrement publiés dans les hebdomadaires, à partir de critères jamais clairement précisés, mais dont le succès prouve bien qu’ils répondent à une vraie demande ; chacun d’entre nous, quoi qu’il en dise -et les médecins les premiers- , dès qu’il doit être hospitalisé pour une affection un peu sérieuse, se pose aussitôt la question : « C’est qui, le meilleur ? « . Mais la seule façon d’éviter la prolifération de « guides Michelin sauvages «  consiste à établir des indicateurs fiables, et à expliquer ce qu’on peut en tirer et ce qu’ils ne peuvent pas dire. (ceux qui seraient intéressés par davantage d’explications techniques sur les indicateurs de résultats les trouveront
ici )

Il s’agit là d’un progrès démocratique majeur, qui s’attaque à l’une des inégalités sociales les plus criantes et les plus méconnues de notre système de soins : l’inégalité face à l’information. Certains d’entre nous ont les connaissances ou les relations pour savoir, en fonction de leur maladie, quel service hospitalier rechercher et lequel éviter, d’autres sont contraints à faire confiance au mythe administratif selon lequel  toutes les structures se valent (mythe qui sévit dans bien d’autres domaines : collèges, lycées, universités, etc., et dont personne n’est évidemment dupe).

Il faut, bien entendu, espérer que cette mesure s’applique aussi aux hôpitaux privés (cliniques), ce qui sera source de quelques surprises douloureuses, et mettra fin au mythe si solidement ancré selon lequel « le privé, c’est plus cher mais c’est mieux que le public ».
Cette mesure est le complément indispensable à la récente réforme du mode de financement des hôpitaux, dite « tarification à l’activité » ou T2A , consistant à allouer davantage de crédits aux hôpitaux qui ont une activité plus importante et à mettre l’argent là où il manque le plus : mais travailler plus ne suffit pas, il faut aussi pouvoir prouver que l’on travaille mieux. Cette double transparence, sur l’activité réelle et la qualité réelle, qui s’est longtemps heurtée à la résistance de tous les corporatismes médicaux et administratifs, semble aujourd’hui une avancée démocratique irréversible.

Mais on n’est pas encore au bout du chemin, une autre réforme majeure attend : l’alignement du mode de rémunération des médecins des hôpitaux privés sur celui des médecins du secteur public, par la généralisation du salariat et la suppression du paiement à l’acte (ce qui mettrait fin à la pratique si inégalitaire des dépassements d’honoraires) ; ébauchée dans le projet de la récente réforme hospitalière dite HSPT (qui prévoyait la suppression partielle des dépassements d’honoraires dans les cliniques en situation de monopole géographique), elle a dû être retirée par le gouvernement face à l’hostilité de sa majorité parlementaire ; la suppression du paiement à l’acte s’inscrivait pourtant dans la logique, instaurée par cette loi, de la convergence tarifaire entre secteurs public et privé, et s’imposera tôt ou tard ; on peut simplement regretter que l’opposition socialiste ait préféré voter contre cette réforme, au lieu de proposer cet amendement qui aurait constitué un autre progrès social majeur , mis le gouvernement face à ses contradictions, et permis de la voter malgré l’hostilité d’une partie des parlementaires UMP.

Elie Arié
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24 novembre 2009 2 24 /11 /novembre /2009 06:48

Par Elie Arié...publié sur Marianne 2
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L'objectif d’une démocratie sanitaire est d’allier :
- Les exigences de l’égalité dont seul l’Etat peut être le garant (surtout en France, pour des raisons historiques) mais dont l’action est souvent perçue comme technocratique si elle ne s’appuie pas sur les demandes des usagers ;
- et celles de la démocratie, qui aboutit souvent à des inégalités (notamment géographiques) et à des injustices lorsqu’elle est fonctionne sur le mode autogestionnaire (les demandes des minorités n’étant pas toujours prises en compte).

Près de 70 ans après l’Allemagne, la France a mis en place, en 1945, un système de couverture maladie  par solidarité. Mais il en existe 2 types très différents, nommés « bismarckien » et « beveridgien », du nom de leurs concepteurs, qui s’opposent point par point : critères d’ouvertures des droits, mode de financement, gestionnaires responsables. En effet, le premier n’avait pour ambition initiale que de couvrir les seuls salariés, le deuxième de couvrir l’ensemble de la population.

La France a choisi en 1945 un système bismarckien
, mais, à mesure qu’il s’est progressivement étendu, en un demi - siècle, il en est venu à couvrir l’ensemble de la population :
•    en s’étendant aux autres professions, aux étudiants, aux chômeurs, aux RMI- stes,
•    en diminuant le nombre d’heures travaillées nécessaires à l’ouverture des droits,
•    en élargissant les critères de rattachement à un ayant - droit ( concubinage, PACS, partage du domicile principal depuis plus de 12 mois même sans aucun lien familial)
•    la dernière étape, parachevant la généralisation de la couverture à toute la population, étant la création de la Couverture Maladie Universelle(CMU), en 1999, destinée à tous ceux qui ne pouvaient encore y prétendre à aucun titre, et, cette fois, sur le seul critère de la résidence, elle s’est retrouvée dans un système aujourd’hui bancal, dans lequel l’ouverture des droits est liée à l’exercice d’une profession, ou au rattachement à un ayant-droit, mais à la résidence pour les bénéficiaires de la CMU ; le financement est assuré à 60% par des cotisations patronales et syndicales sur le coût du travail, mais  à 40% par la CSG (censée également taxer les revenus du capital, mais dont de trop nombreuses exonérations font qu’elle provient à 90% de ceux du travail), et
la gestion est assurée, sous tutelle de l’Etat, par les syndicats des  salariés et des employeurs.

On voit bien qu’on ne saurait rester longtemps dans ce système hybride, dont, en réalité, la Direction de l‘Assurance-Maladie ne participe qu’à la gestion de 20% du budget (délégation, par l’Etat, de son pouvoir de négociation – mais pas de signature- des honoraires des médecins) , les 80% restants (hôpitaux, prix des médicaments, etc.) ne dépendant que du Ministère de la Santé ; nous avons tous les inconvénients d’un système nationalisé sans ses avantages.

On voit donc que le passage d’un système réservé aux seuls salariés à un système généralisé à toute la population pose le problème de la légitimité des syndicats de salariés et d’employeurs non seulement à cogérer le système, mais à détenir le monopole de la représentativité des usagers ; l’argument avancé d'une relation «évidente» entre Travail et Santé n’est qu’un prétexte : personne ne nie la relation entre travail et Education, personne ne propose que l’ Education Nationale soit cogérée par les syndicats de salariés et le MEDEF, ou que les syndicats de salariés y représentent les parents des élèves.
Enfin, depuis que, avec la CMU,  la couverture maladie a été généralisée à l’ensemble de la population, ce qui pose le problème de l’utilité du maintien des différents régimes professionnels (les 3 principaux étant ceux des Travailleurs Salariés, des Agriculteurs, et des Travailleurs indépendants, auxquels s’ajoutent une kyrielle de petits régimes qui ont tenu à conserver leur autonomie : des employés du port autonome de Bordeaux, des danseurs de l’Opéra, etc.) qui offrent des prestations comparables pour des cotisations comparables, avec une multiplicité d’emplois de gestion devenus inutiles (vérifier l’existence de droits que tout le monde a, et, dans les hôpitaux, déterminer à quel régime il faut adresser la facture) : question fondamentale, question politiquement taboue.

Il faudra tôt ou tard choisir entre 2 modèles :
•    soit aller jusqu’au bout de la logique de la nationalisation (système « beveridgien ») sur le modèle  québecois;
•    soit un Gouvernement uniquement responsable de l’égalité des Français devant le système de soins et ses grandes orientations
•    et, dans les deux hypothèses, une gestion plus ou moins décentralisée à 4 ou 5 grandes régions sanitaires (mais pas davantage, aucune politique de santé n’étant possible à une échelle trop réduite).

Voici comment j’imagine un système idéal :

-    L’État doit fixer le cadre d’action : il a un rôle de régulation, il définit les critères de répartition de l’offre de soins, de réduction des inégalités, les programmes de santé publique, les priorités de santé. C’est aussi l’Etat qui doit définir avec le Parlement le « panier de soins » qu’il entend couvrir –c’est-à-dire les soins qui doivent être pris en charge par la collectivité. Il fait voter par le Parlement l’Objectif national de dépenses de l’Assurance-maladie (Ondam) sur la base du programme défini par les Conférences régionales, puis nationales, de santé, et en fait respecter le montant qui ne peut être dépassé dans des circonstances exceptionnelles (épidémie imprévue, etc.) que dans les limites d’un vote d’un collectif budgétaire ;

-    Le Parlement : Depuis 1996, le Parlement fixe le budget annuel de l’assurance-maladie. Ce principe est juste : c’est aux représentants du peuple de fixer le volume des dépenses de santé par rapport aux autres postes de dépenses collectives. Mais il faut aller au-delà et dépasser la seule logique budgétaire. Il appartient au Parlement de se prononcer préalablement sur les priorités de santé et de fixer les programmes pluriannuels dans les grands domaines de la maladie, de la prévention, du dépistage. Les Français ont droit à un débat démocratique sur les choix effectués et les priorités de la nation en ce domaine.

-    Les Agences régionales de Santé veillent au respect local de ces règles et passent des contrats pluriannuels avec les hôpitaux, les cliniques, et les médecins de ville. Il y a là une source de cohérence et de prise en charge globale des patients, qu’ils soient soignés chez eux ou à l’hôpital, qui ont de plus en plus besoin de soins continus avec une bonne coordination des soignants : les réseaux de soins doivent être développés, avec l’appui des Agences.Ce qui me paraît tout aussi essentiel, c’est qu’une telle déconcentration implique au maximum les professionnels et les usagers. C’est pourquoi à côté des Agences Régionales de Santé, les élus, les professionnels et les représentants des usagers doivent jouer un rôle important dans la définition des priorités régionales, l’Etat, expression de l’intérêt général, conservant la fonction de régulation et d’arbitrage dans les décisions.

-     La Sécurité sociale a la charge de gérer les fonds mis à sa disposition, de négocier avec les établissements de santé et les professionnels le contenu et la mise en œuvre du panier de soins, au meilleur coût, en fonction de la réalité des priorités de santé de terrain retenues (il faut soigneusement éviter le terme de « besoins », ceux-ci correspondant à une demande illimitée, donc insolvable). Elle établit des objectifs de qualité et d’activité avec les offreurs afin d’améliorer leurs performances et leurs coûts, tout en respectant les engagements au service des patients. Elle s’engage de son côté dans l’unification de ses modes de gestion et des règles de remboursement, afin de simplifier les procédures et de réduire les coûts de gestion.

Elie Arié
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2 novembre 2009 1 02 /11 /novembre /2009 17:05

Nicolas Sarkozy a annoncé lundi à Marseille "près de 750 millions d'euros de dépenses nouvelles" pour son nouveau Plan cancer 2009-2013. "Dans le contexte actuel, c'est un effort très important que fait notre pays (...) Mais je n'ai pas le droit de faire des économies sur la souffrance des patients et de leurs familles", a estimé le Président. Il a fixé trois objectifs à ce nouveau plan.

D'abord, "construire dès aujourd'hui l'excellence des soins de demain". Concrètement, "pour garantir la qualité des soins à l'avenir, à côté de la recherche, il faut anticiper l'évolution démographique de certaines professions", a-t-il estimé. "Les spécialistes impliqués dans la prise en charge des cancers - je pense aux oncologues, aux radiothérapeutes, aux hématologues - sont aujourd'hui en nombre insuffisant", a assuré le chef de l'État, en fixant comme "objectif 20 % de spécialistes en plus". "Un effort particulier de recrutement sera consenti en faveur des radiophysiciens", a-t-il poursuivi, en faisant allusion "au drame d'Épinal" où des patients avaient été irradiés. Nicolas Sarkozy a ainsi souhaité "une centaine d'étudiants en plus dans les formations de radiophysiciens chaque année".

Autre mesure, l'installation de "74 machines IRM dont 39 dans les
10 régions ayant la mortalité liée au cancer la plus élevée" . Ceci sur toute la durée du plan afin de faire face au "manque d'IRM pour le diagnostic et la surveillance des cancers ainsi que pour la recherche". S'agissant des "tests moléculaires qui permettent des traitements à la carte, individualisés, moins toxiques et plus efficaces", Nicolas Sarkozy a précisé qu'ils seront "réalisés dans des plates-formes régionales".

Par ailleurs, le Président a demandé à l'Institut de veille sanitaire (Invs) de produire en 2010 des données plus récentes et de "meilleure qualité" sur les cancers en France, pour permettre une meilleure prévention. "La France s'en tient encore aujourd'hui à des données de 2005", a regretté le chef de l'État.

Un premier plan aux résultats mitigés

Le deuxième objectif de Nicolas Sarkozy consiste à "réduire les inégalités" devant la maladie, notamment les inégalités régionales et sociales. "Le risque de mourir d'un cancer entre 30 et 65 ans est deux fois plus élevé chez les ouvriers que chez les professions libérales", a-t-il relevé. Pour y parvenir, 15 % du budget de la recherche du Plan cancer 2 seront ainsi consacrés à l'étude "des risques environnementaux et comportementaux" dans le déclenchement de la maladie. Il faut "étudier davantage les effets à long terme des expositions, même à faible dose, à certains agents chimiques, biologiques ou physiques". "On n'a pas assez travaillé sur ces questions", a martelé Nicolas Sarkozy, tout en se défendant de vouloir "affoler inutilement les Français". Par ailleurs, le président à confirmé la hausse de 6 % du prix du tabac votée par l'Assemblée. En contrepartie, il a annoncé un remboursement des substituts nicotiniques de 150 euros en 2010 pour les bénéficiaires de la CMU et les femmes enceintes.

Troisième objectif : faciliter la vie après le cancer. "C'est une chose de dire qu'on va guérir de plus en plus du cancer, mais si (c'est) pour qu'on soit laissé tout seul (...) lorsqu'on a cette maladie, alors ça serait inacceptable", a considéré le chef de l'État en proposant de faciliter l'accès à l'emprunt et à l'assurance pour les personnes "sorties de la maladie". Pour cela, il a notamment demandé aux signataires de la Convention "S'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé" (AERAS) de "renouveler celle-ci pour améliorer la couverture assurancielle et l'accès à l'emprunt". Signée par les pouvoirs publics, les fédérations professionnelles de la banque, de l'assurance et de la mutualité et les associations de malades et de consommateurs, cette convention, en vigueur depuis le 6 janvier 2007, vise à élargir l'accès à l'assurance et à l'emprunt pour les personnes affrontant ou ayant affronté un problème de santé.

L'annonce de ce nouveau plan de lutte contre le cancer intervient après que la Cour des comptes a souligné les "carences" et "défaillances" du premier plan contre la maladie lancé par Jacques Chirac. Seules un tiers des 70 mesures envisagées ont été réalisées. En 2009, le nombre de personnes touchées par le cancer devrait à nouveau augmenter (+ 10 % en quatre ans), mais le nombre de décès enregistre, lui, une hausse bien plus légère (+ 1 %). Le taux de mortalité lié au cancer est donc en baisse. Sur 350.000 personnes qui sont atteintes en 2009, 150.000 devraient encore en mourir.

AFP et lepoint.fr
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24 septembre 2009 4 24 /09 /septembre /2009 14:34

par Jean-Louis Caccomo
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Le déficit de l’assurance-maladie va plonger à 9,4 milliards d’euros cette année contre 4,4 milliards en 2008. En réponse, le gouvernement envisage une hausse du forfait hospitalier ainsi qu’une taxation sociale des plus-values boursières. C’est déjà dans ce but que la contribution sociale généralisée (C.S.G.) avait été créée en 1990. Depuis elle a été étendue et augmentée, mais cela n’aura pas suffit à boucher le gouffre. Car la création de nouveaux prélèvements conduit à créer de nouveaux droits, surtout lorsque ces prélèvements sont plus ou moins déguisés (car on nous dit que les prélèvements à la source sont « sans douleur »), de sorte que les déficits, loin de se résorber, s’amplifient.


Ce n’est pas faute d’avoir écrit depuis des années qu’il ne servait à rien de boucher des trous en inventant de nouveaux prélèvements ou en augmentant les prélèvements existants, c’est-à-dire en accentuant précisément les causes fondamentales qui conduisent aux déficits structurels.

 

A force de dire que la santé (ou l’éducation, la culture…) n’est pas un bien – et un service - comme les autres, on finit par le croire. On finit par croire que la santé est un droit acquis, que le système de santé est gratuit, qu’il ne nécessite aucun arbitrage, aucun investissement, aucune formation, aucun effort de recherche. Et on installe les conditions de la pénurie structurelle : l’offre sera tarie, faute d’être entretenue et renouvelée, alors même que l’on déchaîne une demande infinie – surtout dans une économie ouverte- en promettant la gratuité pour tous ou le remboursement systématique. La lumière du soleil est gratuite parce qu’elle tombe du ciel, ne nécessitant aucune intervention humaine [1].


La collectivité découvre la facture de biens et services que les membres de cette collectivité voudraient obtenir gratuitement. Et cette facture, personne ne veut la voir, encore moins la supporter. Ce serait indécent, antisocial. C’est un peu comme dans le jeu de la patate chaude, chacun veut s’en débarrasser tant elle nous brûle les mains. Et l’on ne voit pas très bien comment l’Etat pourra se porter au secours de la sécurité sociale alors que les comptes publics ne sont pas dans une meilleure situation que les compte sociaux, sauf à réinventer une nouvelle usine à gaz destinée à camoufler un prélèvement supplémentaire, qui ne fera que reporter le problème, mais non le résoudre.


La plupart des biens et services que nous consommons, ou que nous désirons consommer, nécessite d’être pensés, conçus, fabriqués et distribués, autant d’étapes qui nécessitent de l’investissement et du travail rémunéré. Qu’ils soient publics ou privés, cela ne change pas le fait qu’il faudra payer la facture d’une manière ou d’une autre. Soit le ménage paie directement en tant que client, soit indirectement en tant que contribuable ou assuré. La façon dont la facture sera supportée par les ménages n’est pas neutre car si le client est roi, le contribuable a rarement son mot à dire. C’est pourquoi il ne faut pas trop vite se précipiter dans le processus qui consiste à transformer des biens et services privés en biens et services publics.

 

[1] Ce n’est plus le cas de l’eau potable ou de l’air pur dans certaines grandes métropoles dont la production nécessite des activités (des industries) de retraitement.

 

 

Jean-Louis Caccomo,

 

http://caccomo.blogspot.com/

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6 septembre 2009 7 06 /09 /septembre /2009 16:48

Par Elie Arié
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Si on a beaucoup parlé, depuis deux ans :

 

-des franchises médicales (au principe desquelles je reste opposé, même si elles viennent s’ajouter à des sommes bien plus importantes laissées depuis longtemps à la charge du malade : ticket modérateur, forfait hospitalier, prothèses auditives et dentaires, etc.),

 

-un peu moins de la réforme hospitalière, à laquelle je reste globalement favorable (il est logique de financer les hôpitaux en fonction de leur activité réelle), comme je l’ai expliqué dans un précédent article

http://www.marianne2.fr/Hopital-une-reforme-dans-l-indifference-generale_a181407.html),

 

on ne peut qu’être surpris par le silence dans lequel s’est mis progressivement en place un phénomène qui vide de tout son sens le principe même de l’assurance-maladie : la généralisation des dépassements d’honoraires des spécialistes, dans les cliniques  comme dans les cabinets de ville.

 

 

Entendons-nous bien : personne ne prétend que les consultations de spécialistes doivent être remboursées à 100 % (elles ne l’ont jamais été, sauf cas particuliers ) ; on peut imaginer qu’elles soient remboursées à un pourcentage  plus faible, inférieur aux classiques 70% ; et il ne s’agit pas ici de discuter du montant de ces consultations et des actes techniques, ce qui relève d’une politique des revenus.

 

Mais rembourser à 70 % une somme qui n’est pas la somme réellement payée, et mettre les assurés sociaux en situation de savoir de combien ils seront remboursés mais d’ignorer combien ils devront payer (puisque les dépassements d’honoraires se font « à la tête du client ») n’a plus aucun sens en termes d’assurance-maladie : même les assurances privées américaines n’ont pas adopté ce véritable non-sens économique.

 

Le « secteur conventionné à honoraires libres » est une triste et aberrante spécificité française : partout ailleurs, les spécialistes choisissent  soit d’intégrer le système en se conventionnant (et doivent alors respecter les honoraires conventionnels), soit de rester en dehors : leurs honoraires sont alors libres, et leurs patients ne sont pas du tout remboursés. Le système français fonctionne sur le principe économiquement absurde du «  je vous facture la somme dont vous serez  remboursé, et j’y rajoute ce que j’estime que vous pouvez payer en plus » (professeur Jean de Kervasdoué).

 

Le gouvernement est conscient de cette absurdité, puisque son projet de réforme hospitalière prévoyait que, lorsqu’une clinique privée se trouve géographiquement en situation de monopole, un certain pourcentage d’actes devraient être facturés au tarif conventionnel, de façon à ce qu’il ne soit nulle part impossible de se faire soigner sans acquitter des dépassements : sous l’effet du lobby médical et de ses relais à l’ UMP, cette disposition a été supprimée (ce qui n’aurait pas été le cas si le PS avait choisi de voter cette réforme).

 

Et la question qu’il faut se poser est la suivante : pourquoi tous les gouvernements (de droite comme de gauche) sont-ils aussi terrorisés par le lobby médical ?

 

La réponse tient dans le « plan Juppé » de 1995, plan d’inspiration étatique et non libérale (que j ‘avais approuvé en son temps), qui avait suscité l’hostilité de tous les médecins libéraux, et auquel la droite a attribué sa défaite aux législatives de 1997 : analyse témoignant d’une étrange myopie.

 

Si le plan Juppé avait mobilisé tant de gens contre lui, c’est parce qu’il avait trop « chargé la barque » : il s’attaquait à la fois à la réforme de l’ensemble de la médecine (de ville et hospitalière) et à tous les systèmes de retraite (publics, privés, et régimes spéciaux –ces derniers à l ‘origine des grèves des transports qui avaient paralysé le pays), coalisant contre lui une série de mécontentements hétéroclites. D’ailleurs, André Bergeron (ex-leader de FO) lui avait dit « faites la santé, mais pas les retraites en même temps », et ses réformes médicales ont été mises en place par le gouvernement Jospin en 1997, sans le crier sur les toits.

 

Or, rien de tel dans le cas des dépassements d’honoraires : qui cela concerne-t-il ?

 

Il y a 200 000 médecins en France ; 100 000 sont des médecins salariés, non concernés (les chefs de service hospitaliers ayant droit à une consultation privée à l’hôpital sont en nombre infinitésimal) ; sur les 100 000 médecins libéraux restants, 50 000 sont des généralistes, qui n’ont pas droit aux honoraires libres ; s’attaquer aux dépassements d’honoraires, c’est ne s’attaquer qu’à 50 000 spécialistes libéraux, qui se trouveront bien isolés, et qui ne peuvent pas, cette fois, compter sur le soutien, de l’opinion publique !

 

Comment un gouvernement qui a peur d’affronter 50 000 spécialistes isolés par une réforme qui sera populaire auprès de l’ensemble des Français (la popularité n’étant pas actuellement un luxe qu’il peut se permettre de dédaigner) peut-il espérer être crédible lorsqu’il annonce, par ailleurs, qu’il va « moraliser le capitalisme mondial », rien de moins ?

 

Elie Arié                                                                    

 

Ancien Secrétaire National à la Santé du Mouvement Républicain et Citoyen.

Cardiologue, Enseignant-Associé à la chaire de Gestion des Systèmes de Santé du Conservatoire National des Arts et Métiers.                      
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