Le Président de la République a reçu aujourd'hui Mme Elisabeth HUBERT, ancien ministre, qui lui a remis son rapport sur la médecine de proximité dans le cadre de la mission qu'il lui a confiée le 27 avril dernier.

Le chef de l'Etat avait souhaité que cette mission de concertation soit menée dans un triple objectif : relancer le dialogue avec les médecins libéraux, permettre un très large échange avec les professionnels concernés et apporter des réponses aux évolutions structurelles que connait la médecine ambulatoire depuis de nombreuses années.

Le Président de la République a salué le travail accompli par Mme Elisabeth HUBERT qui est allée à l'écoute de l'ensemble des acteurs de la médecine de proximité, principalement les médecins libéraux, au travers des 80 rencontres et des 15 déplacements qu'elle a réalisés sur le terrain.

Ce rapport présente un état des lieux extrêmement détaillé des conditions d'exercice de la médecine de proximité et propose un ensemble d'axes d'actions pour répondre aux difficultés structurelles que rencontrent les professionnels et garantir à nos concitoyens un accès satisfaisant et équitable à l'offre de soins de premiers recours.

Le Président de la République a souligné son attachement à ce que des mesures fortes puissent être prises dès 2011 pour répondre aux défis et aux priorités identifiés par Mme HUBERT : simplification des conditions d'exercice, modernisation des systèmes d'information, appui à l'exercice regroupé des professionnels, valorisation de la formation initiale de médecine générale, aide à l'installation dans les zones-sous denses.

Le chef de l'Etat a demandé aux ministres en charge de ce dossier, M. Xavier BERTRAND, ministre du Travail, de l'Emploi et de la Santé, Mme Nora BERRA, secrétaire d'Etat chargé de la Santé et Mme Valérie PECRESSE, ministre de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche d'engager très rapidement les concertations avec les principaux acteurs concernés pour mener à bien ces différents chantiers.

Le Président de la République aura l'occasion, lors d'un déplacement la semaine prochaine, d'illustrer ces priorités au contact des professionnels de santé et des patients.

Présidence de la République

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 Olivier Auguste du Figaro.fr, écrit à ce propos (extrait d'un article du figaro.fr):

  ....L'envie d'exercer la médecine générale, notamment à cause de la relation unique qu'elle offre avec les patients, est toujours là, mais elle se heurte à beaucoup de fantasmes, d'inquiétudes. Il faut redonner confiance».

Élisabeth Hubert - elle-même ancienne généraliste - préconise de traiter le mal à la racine : la formation. Comment les futurs praticiens peuvent-ils se faire une idée de la réalité de l'exercice s'ils ne passent jamais par le cabinet d'un généraliste avant de choisir leur spécialité ? La première mesure serait donc de rendre effectif dans toutes les facultés et pour tous les étudiants le stage de huit semaines prévu en quatrième ou cinquième année (ils ne seraient que 30 % à l'effectuer actuellement). Cela suppose de doubler le nombre de généralistes qui accueillent des stagiaires (4500 aujourd'hui, soit environ un sur dix).

Plus largement, elle suggère qu'un autre stage - sur la douzaine qu'effectue un «carabin» au cours de son cursus - se déroule dans un lieu où les futurs médecins ne mettent jamais les pieds jusqu'ici : hôpital général, cabinet d'un spécialiste en ville, médecine du travail, permanence maternelle et infantile… «Les étudiants ne sortent pas des CHU, il faut tout bousculer», lance Élisabeth Hubert, consciente que cela suppose de se heurter au «pouvoir» des professeurs de médecine. Enfin, elle est ouverte à l'allongement une année de l'internat en médecine générale, réclamée par certains étudiants, à condition de l'effectuer pour l'essentiel sur le terrain, là où les médecins manquent - une façon d'atténuer le problème des déserts médicaux.

Autre «élément structurant» pour l'avenir, l'utilisation renforcée des technologies de l'information : messagerie sécurisée entre praticiens, dossier médical électronique, interprétation de clichés à distance…

A plus court terme, Élisabeth Hubert plaide pour une meilleure coopération entre professionnels de santé et pour une remise à plat de la rémunération des médecins. Priorité, toujours, au paiement à l'acte, mais «en arrêtant de faire une moyenne à 23 euros dénuée de sens : il faut distinguer les consultations rapides qui ne valent peut-être que 10 euros, d'autres consultations longues, complexes ou nécessitant un gros effort d'explication au patient, qu'il faudrait payer 60 ou 70 euros». Jusqu'ici, médecins et Assurance-maladie n'ont jamais réussi à s'entendre sur les critères de cette hiérarchisation - la renégociation de leur convention, au début de l'année prochaine, pourra être l'occasion de rouvrir le sujet.

Pour l'ancienne ministre d'Alain Juppé, il faudra aussi accorder des forfaits à ceux qui assurent la coordination des différents intervenants autour d'un patient traversant un épisode complexe. Des forfaits, également, pour les maisons de santé assurant certaines missions engendrant des frais (accueil d'urgences, horaires d'ouverture étendus, acceptation de stagiaires…). En dehors de ces cas, l'argent public est trop «rare», met-elle à nouveau en garde, pour subventionner «n'importe quoi, n'importe où, n'importe comment» dans les projets de regroupements de professionnels de santé.

Élisabeth Hubert reconnaît à ce propos avec honnêteté n'avoir pu creuser le coût et les aspects juridiques de ses propositions. D'après 'Élysée, Nicolas Sarkozy dira dès la semaine prochaine quelles «mesures fortes» il retient pour les appliquer «dès 2011».



Olivier Auguste



Par Bernard Spitz, Le Monde du 23 10 09...

Certaines crises prennent la société au dépourvu. Si un renversement des années de croissance financière était prévisible, ses modalités, le moment de l'effondrement et ses causes précises l'étaient moins. D'autres transformations, elles, sont annoncées et inéluctables. Projetée à trente ans, la démographie est une science exacte. Nous connaissons l'évolution de la pyramide des âges et ses conséquences : la nécessité de repenser le financement et la nature même du système de retraites ; les charges sur notre système de santé ; l'obligation de concevoir avec lucidité nos devoirs envers nos aînés en fin de vie.

Chacun d'entre nous a pour perspective un espoir de vie plus long qu'il ne l'a jamais été. Nombre d'entre nous connaîtront aussi, au cours de leurs dernières années, une situation de dépendance physique ou mentale telle qu'une assistance extérieure leur sera nécessaire. Voudrions-nous l'oublier qu'autour de nous la complexité croissante des situations familiales viendrait nous le rappeler. Car en même temps que le nombre de personnes dépendantes est appelé à augmenter (de 50 % d'ici à 2040, pour atteindre 1,5 million de personnes), les liens et les solidarités intergénérationnels se distendent, abolissant beaucoup des réseaux de soutien traditionnels.

Pis encore, nous sommes loin d'avoir réparé la fracture qui réserve, dans la société française, l'essentiel des privilèges - sécurité de l'emploi, du salaire ; perspectives de carrière et d'avancement social - à une tranche étroite d'adultes âgés de 25 à 50 ans, voire 55 ans. A coups de stages non payés et de CDD, nous avons fait des jeunes la variable d'ajustement d'un système dont le déficit de fluidité affecte la créativité même de notre nation. Arrivés sur le marché du travail pendant et juste après les "trente glorieuses", les baby-boomers ne ménagent guère d'ouvertures aux générations qui les suivent, et pèsent de plus en plus sur les choix politiques. Ils font par ailleurs tomber le couperet - retraites, préretraites, restructurations - sur les "seniors", à qui la médecine et les évolutions des modes de vie ont pourtant accordé une forme physique impensable pour la génération de leurs parents.

Nation divisée

Ce gâchis économique, qui fait reposer l'essentiel de la productivité du pays sur une minorité, l'est encore plus au niveau social. Comment espérer préserver un sentiment de solidarité entre des générations dont la moitié s'estime flouée par l'autre ? Et pourtant, après avoir repoussé pendant des années la nécessaire refonte des retraites, seulement abordée depuis deux ans, comme de l'enseignement, qui se profile à peine, il importe de ne pas perdre de temps pour faire de la dépendance une priorité nationale. Le président de la République l'affirmait devant le Sénat le 18 septembre 2007, promettant "un nouveau droit à la protection sociale... mieux adapté à la diversité des situations individuelles... en développant l'assurance individuelle contre le risque de dépendance... non pas en substitution de la solidarité nationale mais en complément". Aborder de front la dépendance aurait deux vertus : réintroduire le long terme dans les grands choix de politique publique ; et fédérer sur un terrain commun une nation divisée. L'Etat, qui assure un minimum d'assistance décent, ne saurait prendre en charge toutes les situations individuelles, alors que les études montrent que nous refusons l'institutionnalisation de la fin de vie.

Or près d'un Français sur trois a déjà dans son entourage une personne dépendante. Pour ne pas devoir prendre dans l'urgence des décisions contraignantes, les chemins d'une solution passent par un partenariat entre le public et le privé, où les assureurs français peuvent apporter une expérience reconnue. Un système supportable pour les finances publiques pourrait passer par la création d'une couverture dépendance accessible à tous grâce à des aides ciblées pour les faibles et moyens revenus.

La France est en pointe dans le domaine des contrats d'assurance-dépendance, qui existent chez nous depuis 1980. Il y en a 3 millions, alors que les Etats-Unis en comptent 7 à 8 millions. A cet égard, les travaux du sénateur Philippe Marini et de la mission commune d'information du Sénat, qui préconisent le développement de la couverture assurancielle du risque dépendance, au côté du pilier public de prise en charge, dans le cadre d'un système mixte de financement de la dépendance, fournissent un cadre de grande valeur. Cette réflexion sera approfondie en décembre lors des rencontres du Conseil d'orientation et de réflexion de l'assurance (CORA), qui réuniront les spécialistes français de la dépendance au siège de la Fédération française de sociétés d'assurances (FFSA).

"L'histoire de toutes les guerres perdues se résume en deux mots : trop tard", disait le général MacArthur. Il n'est pas trop tard pour relever le défi de la dépendance, et, ce faisant, de relancer une nouvelle solidarité entre les Français.

Bernard Spitz est président de la Fédération française des sociétés d'assurances.

Le principe de toute assurance, c’est la mutualisation du risque : ceux dont l’appartement ne brûle pas payent pour ceux dont l’appartement brûle, et qui n’auraient pas pu faire face aux conséquences de ce sinistre avec leurs seuls moyens financiers. C’est un sinistre qui coûte très cher à l’assureur, mais qui survient très rarement. C’est pourquoi votre assurance incendie appartement vous coûte en général beaucoup moins cher que votre assurance auto, que vous faites jouer beaucoup plus souvent, alors que votre appartement a plus de valeur que votre auto.

La conséquence de la mutualisation du risque, c’est qu’un assureur (privé ou mutualiste) doit avoir un maximum d’assurés pour que le système fonctionne; les assureurs doivent donc consacrer une part importante de leur budget (en général 10 à 15%) à attirer chez eux un maximum de clients : publicité , marketing, et, pour l’assurance-santé, marketing sélectif (qui coûte encore plus cher) vers les assurés « rentables » : jeunes, riches, et en bonne santé. 

Le déficit de l’assurance-maladie va plonger à 9,4 milliards d’euros cette année contre 4,4 milliards en 2008. En réponse, le gouvernement envisage une hausse du forfait hospitalier ainsi qu’une taxation sociale des plus-values boursières. C’est déjà dans ce but que la contribution sociale généralisée (C.S.G.) avait été créée en 1990. Depuis elle a été étendue et augmentée, mais cela n’aura pas suffit à boucher le gouffre. Car la création de nouveaux prélèvements conduit à créer de nouveaux droits, surtout lorsque ces prélèvements sont plus ou moins déguisés (car on nous dit que les prélèvements à la source sont « sans douleur »), de sorte que les déficits, loin de se résorber, s’amplifient.

Ce n’est pas faute d’avoir écrit depuis des années qu’il ne servait à rien de boucher des trous en inventant de nouveaux prélèvements ou en augmentant les prélèvements existants, c’est-à-dire en accentuant précisément les causes fondamentales qui conduisent aux déficits structurels.

A force de dire que la santé (ou l’éducation, la culture…) n’est pas un bien – et un service - comme les autres, on finit par le croire. On finit par croire que la santé est un droit acquis, que le système de santé est gratuit, qu’il ne nécessite aucun arbitrage, aucun investissement, aucune formation, aucun effort de recherche. Et on installe les conditions de la pénurie structurelle : l’offre sera tarie, faute d’être entretenue et renouvelée, alors même que l’on déchaîne une demande infinie – surtout dans une économie ouverte- en promettant la gratuité pour tous ou le remboursement systématique. La lumière du soleil est gratuite parce qu’elle tombe du ciel, ne nécessitant aucune intervention humaine [1].

La collectivité découvre la facture de biens et services que les membres de cette collectivité voudraient obtenir gratuitement. Et cette facture, personne ne veut la voir, encore moins la supporter. Ce serait indécent, antisocial. C’est un peu comme dans le jeu de la patate chaude, chacun veut s’en débarrasser tant elle nous brûle les mains. Et l’on ne voit pas très bien comment l’Etat pourra se porter au secours de la sécurité sociale alors que les comptes publics ne sont pas dans une meilleure situation que les compte sociaux, sauf à réinventer une nouvelle usine à gaz destinée à camoufler un prélèvement supplémentaire, qui ne fera que reporter le problème, mais non le résoudre.

La plupart des biens et services que nous consommons, ou que nous désirons consommer, nécessite d’être pensés, conçus, fabriqués et distribués, autant d’étapes qui nécessitent de l’investissement et du travail rémunéré. Qu’ils soient publics ou privés, cela ne change pas le fait qu’il faudra payer la facture d’une manière ou d’une autre. Soit le ménage paie directement en tant que client, soit indirectement en tant que contribuable ou assuré. La façon dont la facture sera supportée par les ménages n’est pas neutre car si le client est roi, le contribuable a rarement son mot à dire. C’est pourquoi il ne faut pas trop vite se précipiter dans le processus qui consiste à transformer des biens et services privés en biens et services publics.

[1] Ce n’est plus le cas de l’eau potable ou de l’air pur dans certaines grandes métropoles dont la production nécessite des activités (des industries) de retraitement.

Jean-Louis Caccomo,

http://caccomo.blogspot.com/