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Contact: marcdhere.mdh@gmail.com 

 RECONQUÊTE est un  mouvement en construction. Ce n'est pas un parti politique, mais un Cercle de Réflexion et d'Action, ouvert à tous ceux, à quelque parti qu'ils appartiennent, ou sans parti, qui se reconnaissent dans ses valeurs et  principes. La Responsabilité et l'équivalence entre droits et devoirs à tous les niveaux,  le libéralisme économique,  la solidarité,  le choix d'une évolution réaliste et progressive dans le social et le sociétal,  l'Europe... 

 

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2 juillet 2009 4 02 /07 /juillet /2009 12:34
...Par Elie Arié....Publié aussi dans Marianne2...

Elie Arié, cardiologue et enseignant, revient sur la réforme de la tarification hospitalière qui vient d'être votée dans le silence. Et dont les conséquences nous concernent tous.

Une récente Tribune Libre du Monde, signée par un certain nombre de professeurs de Médecine (
« L'hôpital public ne doit pas devenir une entreprise » ) s'élevait, comme chaque fois qu'un système tente d'introduire de la transparence dans l'activité médicale, contre la nouvelle tarification à l'activité, pourtant défendue par tous les partis de gouvernement, de gauche comme de droite, et par la Fédération Hospitalière de France, représentant les hôpitaux... publics, et présidée par l'ancien Ministre socialiste de la Santé Claude Evin.

Il serait utile que les Français soient informés sur cette question, moins technique qu'il n'y paraît, et qui les concerne évidemment tous au premier chef.


La tarification à l'activité est intrinsèquement une bonne chose. En gros, on répartit l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM = la somme totale des dépenses annuelles de la médecine de ville et hospitalière, votée chaque année par le Parlement) entre les établissements en fonction de leur activité réelle, et non plus en fonction d'un budget reconduit à l'identique depuis 20 ans, au mépris des évolutions démographiques de chaque territoire. L'assurance maladie paie désormais un forfait fixe par Groupe Homogène de Séjours (par exemple, une même somme pour chaque appendicectomie sans complication sur un sujet de 15 à 60 ans).

Ce qui suppose de savoir précisément ce que coûte chaque activité d'un hôpital donné, et de se caler sur des pratiques moyennes nationales (tant de jours, de temps médical, de temps infirmier, de coûts administratifs, de temps de bloc opératoire pour mon appendicectomie) pour ne pas perdre d'argent sur un séjour. Ou bien faire des choix stratégiques : un hôpital doit être à l'équilibre dans son ensemble, pas sur chacune de ses activités.

Il peut choisir d'équilibrer ses activités non rentables, mais correspondant à des exigences de service public, avec des activités rentables (toutes les réanimations ayant un taux d’occupation inférieur à 50 % sont déficitaires, ça ne veut pas dire qu'on les ferme). Pour prendre les décisions de ce type, la loi permet désormais un dialogue constructif entre ceux qui utilisent et qui fournissent par leur activité la ressource d'un établissement (les médecins) et ceux qui la gèrent (l'administration). Ce dialogue est incontournable dans un système contraint, qui doit être géré et non plus administré.

Ce ne sont pas les réformes en cours qui augmentent la durée de vie, et par là-même le besoin de soins, ni la technicité de la médecine. Chaque année le Parlement doit voter un Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie croissant. Le vrai choix de société, c'est le niveau de cet ONDAM, et pas la façon dont on répartit les ressources ainsi définies entre les hôpitaux. On sait qu'on n'a plus assez pour soigner tout le monde avec les structures actuelles. Que faire ? Dire « Il faut des moyens » ? Peut-être, mais il faut voir lesquels, et jusqu’à quel niveau, si on ne veut pas se cantonner au classique « demander plus à l’impôt et moins au contribuable ».


Le deuxième axe de réflexion, c'est réformer non plus les règles de financement, mais les structures hospitalières. Car la tarification à l'activité n'est qu'un outil de redistribution entre les structures existantes.

En gros, accepter de regrouper les activités de court séjour (médecine et chirurgie aigües, maternités) sur des gros plateaux techniques de territoire qui permettent une meilleure qualité de soins et des économies d'échelles (en plus d'être plus attractifs pour des médecins qui refusent de plus en plus de travailler en petites équipes pour partager les gardes et les astreintes). Pour les petites communes, garder des antennes d'urgences,des services de médecine polyvalente et du moyen séjour, en plus d'activités de gériatrie.

Ce système ressemble plus à ce qui se fait ailleurs, et garantit aux communes qui cèdent une partie de leurs activités de court séjour de conserver l'emploi local. En gros, la France est sous-dotée en gériatrie et moyen séjour, mais surdotée en court séjour par rapport à ses voisins. Les patients âgés et les patients de réadaptation/rééducation ne sont pas pris en charge dans les lits (et par les personnels) les plus adpatés, et en plus coûtent plus cher à l'assurance maladie quand ils sont hébergés dans des lits « surmédicalisés » (là où les équipes savent utiliser les équipements complexes, mais pas stimuler ou toiletter un vieux).Perdant/perdant.

Aujourd'hui, on a réformé les règles du jeu, mais contrairement à ce que disent Patrick Pelloux et Jean-Pierre Pernaut (étrange collusion de fait),on avance très peu sur les réorganisations territoriales. Parce qu'au pays de Clochemerle, les élus locaux, qui prennent les décisions importantes via les Conseils d'Administration, ne sont jamais d'accord sur les projets de réorganisation territoriale, et préfèrent voir crever à petit feu leur hosto.

De son côté, l'Etat peut imposer les rapprochements, mais ne le fait pas non plus du fait du même défaut de courage politique. Ce qui fait que tout le monde y perd. Le statu quo est absolument destructeur. J'ai 50 exemples en tête : ce sont les mêmes élus, de droite comme de gauche, qui manifestent avec leurs écharpes tricolores pour sauvegarder une maternité où ils n’enverraient pas accoucher leur chatte, et qui reconnaissent en petit comité qu'ils n'ont pas le choix à 1/2/3 ans des élections. Et qu'ils envoient leur famille se faire soigner au CHU, parce que leur hosto est une calamité. Ce n'est pas l'idéologie dominante aujourd'hui qui crée l'hôpital à 10 vitesses : il existe depuis longtemps.


Le privé n'a aucune contrainte

Restent des propositions valables : pourquoi ne pas réajuster les nouvelles règles de financement pour mieux prendre en compte les spécificités du public ? Deux aspects doivent être travaillés, et l'article les relève : la part de forfait pour les missions de service public dans le financement à l'activité, et la remise en cause de la convergence entre tarifs versé au public et au privé pour une même prestation. Cette convergence tarifaire est un vrai cauchemar.

Car le vrai problème pointé par ce genre de collectifs, ce sont les rapports entre public et privé. Et là, il y a beaucoup à dire. En gros, le public a encore pas mal de marge pour s'organiser aussi bien, c'est absolument indéniable, mais même s'il y parvenait un jour les dés resteraient pipés. Le privé n'a aucune contrainte, et il finira par toucher autant que l'hôpital pour chaque séjour réalisé. Il peut embaucher des personnels 5 fois plus rapidement, et se débarrasser de ceux qui plombent le travail des équipes.

Il peut pénaliser un praticien qui arrive 1 heure en retard au bloc alors qu'une équipe entière l'attend parce qu'il veut finir ses 18 trous. Il peut ouvrir ou fermer une activité avec la même célérité. Il n'a pas de missions de service public ultra onéreuses à assurer. Il peut s'engager auprès d'un hôpital qui bat de l'aile à boucler un partenariat dont il pourra in fine se retirer quand il voudra. Là où le système est incompréhensible (ou bien hélas l'est-il bien trop), c'est qu'il tolère ces déséquilibres et fait comme s'ils n'existaient pas.

Le vrai problème que pose l’hôpital privé est que, devant distribuer des profits élevés à court terme à ses actionnaires, ceux-ci peuvent, à tout moment, décider de se retirer de ce secteur s’ils ne le jugent plus assez rentable, et ruiner en une journée le laborieux équilibre entre public et privé que la loi Bachelot tente de mettre sur pied ; nous serions à l’abri de ce risque si, comme aux Etats-Unis, la majorité de nos hôpitaux privés avaient le statut de Fondation, et devaient obligatoirement réinvestir tous leurs profits : mais « la question ne sera pas posée »


Elie Arié

Cardiologue, Enseignant-Associé à la chaire d'Economie et de Gestion des Systèmes de Santé du Conservatoire
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24 avril 2009 5 24 /04 /avril /2009 17:28

Nouvelle publication d'un article d'Elie Arié
...

Ancien membre de la Commission-Santé du Parti Socialiste pendant plus de vingt ans, ancien Secrétaire National à la Santé du Mouvement Républicain et Citoyen de Jean-Pierre Chevènement pendant deux ans (2002-2004),  je crois aujourd’hui devoir dénoncer  la lourde responsabilité de la gauche dans  l’échec de ce qui aurait dû constituer son principal cheval de bataille, échec que j’ai trop longtemps vécu de l’intérieur :celui de la défense d’un système de soins public, égalitaire et de qualité, et d’en tirer les leçons avant qu’il ne soit trop tard.

 

En effet, au moment de la discussion, à l’ Assemblée, de la loi "Hôpital, Patients, Santé, Territoires", tout semble en place pour que nous revivions le scénario-catastrophe du plan Juppé de 1995.

 

Sans entrer dans les détails, rappelons que le plan Juppé était, économiquement, dans ses grandes lignes, d’inspiration étatiste et non libérale , et qu’il sauvegardait l’équilibre de l’ Assurance-Maladie sans un centime de privatisations (tout comme il sauvait le régime des retraites sans un centime de capitalisation) ; ayant, sans doute, trop chargé la barque en s’attaquant aussi aux régimes spéciaux des retraites (dont personne ne conteste plus, aujourd’hui, qu’il devait être réformé), il a dû être retiré sous la consternante conjonction, contre nature, de tous les conservatismes : celui des députés UMP ne voulant pas mécontenter le corporatisme de leur électorat médical, et celui du Parti Socialiste qui, tout en approuvant ce plan, a cru devoir s’y opposer parce que son électorat manifestait contre lui, et qu’il fallait bien qu’il suive ses troupes s’il voulait paraître en être le chef ; après quoi, parvenu au pouvoir en 1997, le gouvernement Jospin a évidemment mis en œuvre son volet santé ; j’ai eu malheureusement l’occasion de vivre, de l’intérieur, ce grand moment de victoire de l’électoralisme sur le courage politique, même si nous avons été quelques uns à manifester notre soutien à cette réforme dans une tribune parue dans « le Monde », et qui ne nous a d’ailleurs valu aucune sanction.

 

C’est aujourd’hui la même alliance que nous voyons se mettre en place entre les éléments les plus conservateurs du corps médical, qui s’apprêtent à manifester contre l’ « étatisation de la médecine », les députés UMP inquiets pour leur réélection, et un Parti Socialiste qui s’imagine, à nouveau, que le nec plus ultra de  la stratégie politique consiste à s’opposer à toute mesure du gouvernement dans l’espoir de lui succéder ainsi au pouvoir par le jeu de l’alternance automatique, pourtant déjà pris en défaut en 2007.

 

Mon propos n’est pas d’entrer, ici, dans le détail technique de ce texte de loi- même si c’est dans les détails que se niche le diable, ce qui devrait faire l’objet de dépôts d’amendements constructifs - mais dans l’absurdité du discours politique dans lequel se réfugie le Parti Socialiste pour justifier un vote négatif dont le principe semble acquis d’avance.

 

On l’entend, avec stupeur, dénoncer une « privatisation » de l’hôpital…comme si cette réforme, qui n’est pas encore votée, pouvait être rendue responsable de la répartition qui s’est faite, ces vingt dernières années, entre le rentable (chirurgie programmée)  au secteur privé et le déficitaire (urgences, médecine, gériatrie) au secteur public, répartition aujourd’hui pratiquement achevée, sous les auspices de la loi actuelle et que le Parti Socialiste n’a jamais tenté d’empêcher !
Et alors que la Fédération Hospitalière de France, regroupant l’ensemble des hôpitaux publics et présidée par l’ancien Ministre de la Santé socialiste Claude Evin, soutient les grandes lignes de cette réforme, et qu’à l’inverse, les médecins spécialistes libéraux travaillant dans les cliniques privées annoncent une journée de manifestation contre elle…ce sont ces derniers que le Parti Socialiste s’apprête à soutenir !

 

Sans craindre la contradiction, cette dénonciation de la « privatisation » de l’hôpital s’accompagne de celle de son … « étatisation » (mot qui ferait désormais peur à la gauche ?) , au prétexte que les futures  Agences Régionales de Santé, ayant pour mission d’harmoniser enfin la médecine hospitalière avec la médecine de ville, et dont la création figure pourtant au programme du Parti Socialiste depuis une dizaine d’années, seraient placées sous l’autorité d’un représentant de l’ Etat : on croit rêver !
Pour la gauche, l’organisation de la Santé ne figure-t-elle pas pourtant dans les missions fondamentales de l’ Etat, et de son bras armé, le Ministère de la Santé? Et qui donc devrait les présider : un syndicaliste, un chef d’entreprise, un conseiller régional ? Dans quelle République vivrions-nous, si un élu local avait plus de pouvoirs que le Gouvernement et le Parlement ?

 

Autres sujets d’étonnement, les critiques :

 

- du principe de la tarification à l’activité, dite T2A. Même si ses effets pervers doivent être corrigés, même si le montant et les modalités de fixation de son volet consacré aux missions spécifiques de l’hôpital public (MIGAC) doivent faire l’objet d’amendements, comment le Parti Socialiste peut-il feindre d’ignorer que, grâce au plan Juppé, c’est le Parlement qui vote le total des sommes allouées aux hôpitaux (l’ ONDAM), et que la T2A n’est qu’un outil de répartition de cette somme entre les différents établissements, remplaçant l’ancien système qui augmentait chaque année le budget de tous les hôpitaux d’un taux unique national, sans tenir compte de leur (in)activité réelle et de tous les changements démographiques qui avaient pu s’opérer depuis vingt ans ;

 

-du renforcement des pouvoirs des directeurs d’hôpitaux face à celui du corps médical, pour qui les objectifs de santé publique n’ont jamais constitué une préoccupation majeure ;

 

-de la limitation de la liberté totale d’installation des médecins, au mépris des besoins de la population ;

 

-le soutien si peu sincère mais tellement électoraliste du Parti Socialiste au maintien des hôpitaux dits « de proximité » en sous-activité et à risques, et qu’il tente pourtant, lui aussi, lorsqu’il est au pouvoir, de transformer en hôpitaux de long et moyen séjour.

 

Ce sont ces contradictions qui expliquent l’étonnant silence de la gauche, lors de toutes les campagnes électorales, sur ce sujet majeur de préoccupation des Français qu’est la santé, et sa tendance à se cantonner dans les slogans si peu crédibles :

 

-          du « toujours plus de moyens », alors que la France est maintenant au 3è rang mondial pour la part du PIB consacré au système de soins, et qu’on nous annonce un déficit de 15 milliards d’ Euros de l’ Assurance-Maladie,

 

-          et du spectre de la « médecine à deux vitesses », alors qu’une médecine à seulement deux vitesses constituerait un énorme progrès social dans un pays où coexistent ceux qui sont remboursés à 100% et ceux qui ne le sont pas ; ceux qui ont une bonne assurance complémentaire, ceux qui en ont une mauvaise, et ceux qui n’en ont aucune ; ceux qui vivent dans un désert médical et ceux qui vivent dans une ville où ils ont l’embarras du choix de leur médecin ;ceux qui vivent dans des villes où il n’existe plus, dans certaines spécialités, aucun médecin pratiquant les tarifs conventionnels, et ceux qui vivent dans des villes où il en existe encore ;ceux qui ont à leur disposition un choix de différents hôpitaux, et ceux qui n’en ont qu’un seul proche de chez eux ; ceux qui ont la chance que le seul hôpital proche de chez eux soit un bon hôpital, et ceux qui n’ont pas cette chance ;ceux qui ont les informations ou les relations pour savoir si tel médecin ou tel hôpital sont à recommander ou à éviter, et ceux qui ne les ont pas…

 

 

Tant que le Parti Socialiste n’utilisera la politique de santé que comme un argument électoraliste, se cantonnera à l’attitude protestataire et laissera à la droite le soin de réaliser des réformes nécessairement impopulaires, il ne faudra pas s’étonner de le voir perdre chaque jour davantage son identité et sa crédibilité de parti de gouvernement de gauche.

 

 

Elie Arié

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26 février 2009 4 26 /02 /février /2009 10:35

Par Elie Arié
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Ancien membre de la Commission-Santé du Parti Socialiste pendant plus de vingt ans, ancien Secrétaire National à la Santé du Mouvement Républicain et Citoyen de Jean-Pierre Chevènement pendant deux ans (2002-2004), , je crois aujourd’hui de mon devoir dénoncer  la lourde responsabilité de la gauche dans  l’échec de ce qui aurait dû constituer son principal cheval de bataille, échec que j’ai trop longtemps vécu de l’intérieur :celui de la défense d’un système de soins public, égalitaire et de qualité, et d’en tirer les leçons avant qu’il ne soit trop tard.

 

En effet, au moment de la discussion, à l’ Assemblée, de la loi "Hôpital, Patients, Santé, Territoires", tout semble en place pour que nous revivions le scénario-catastrophe du plan Juppé de 1995.

 

Sans entrer dans les détails, rappelons que le plan Juppé était, économiquement, dans ses grandes lignes, d’inspiration étatiste et non libérale , et qu’il sauvegardait l’équilibre de l’ Assurance-Maladie sans un centime de privatisations (tout comme il sauvait le régime des retraites sans un centime de capitalisation) ; ayant, sans doute, trop chargé la barque en s’attaquant aussi aux régimes spéciaux des retraites (dont personne ne conteste plus, aujourd’hui, qu’il devait être réformé), il a dû être retiré sous la consternante conjonction, contre nature, de tous les conservatismes : celui des députés UMP ne voulant pas mécontenter le corporatisme de leur électorat médical, et celui du Parti Socialiste qui, tout en approuvant ce plan, a cru devoir s’y opposer parce que son électorat manifestait contre lui, et qu’il fallait bien qu’il suive ses troupes s’il voulait paraître en être le chef ; après quoi, parvenu au pouvoir en 1997, le gouvernement Jospin a évidemment mis en œuvre son volet santé ; j’ai eu malheureusement l’occasion de vivre, de l’intérieur, ce grand moment de victoire de l’électoralisme sur le courage politique, même si nous avons été quelques uns à manifester notre soutien à cette réforme dans une tribune parue dans « le Monde », et qui ne nous a d’ailleurs valu aucune sanction.

 

C’est aujourd’hui la même alliance que nous voyons se mettre en place entre les éléments les plus conservateurs du corps médical, qui s’apprêtent à manifester contre l’ « étatisation de la médecine », les députés UMP inquiets pour leur réélection, et un Parti Socialiste qui s’imagine, à nouveau, que le nec plus ultra de  la stratégie politique consiste à s’opposer à toute mesure du gouvernement dans l’espoir de lui succéder ainsi au pouvoir par le jeu de l’alternance automatique, pourtant déjà pris en défaut en 2007.

 

Mon propos n’est pas d’entrer, ici, dans le détail technique de ce texte de loi- même si c’est dans les détails que se niche le diable, ce qui devrait faire l’objet de dépôts d’amendements constructifs - mais dans l’absurdité du discours politique dans lequel se réfugie le Parti Socialiste pour justifier un vote négatif dont le principe semble acquis d’avance.

 

On l’entend, avec stupeur, dénoncer une « privatisation » de l’hôpital…comme si cette réforme, qui n’est pas encore votée, pouvait être rendue responsable de la répartition qui s’est faite, ces vingt dernières années, entre le rentable (chirurgie programmée)  au secteur privé et le déficitaire (urgences, médecine, gériatrie) au secteur public, répartition aujourd’hui pratiquement achevée, sous les auspices de la loi actuelle et que le Parti Socialiste n’a jamais tenté d’empêcher !
Et alors que la Fédération Hospitalière de France, regroupant l’ensemble des hôpitaux publics et présidée par l’ancien Ministre de la Santé socialiste Claude Evin, soutient les grandes lignes de cette réforme, et qu’à l’inverse, les médecins spécialistes libéraux travaillant dans les cliniques privées annoncent une journée de manifestation contre elle…ce sont ces derniers que le Parti Socialiste s’apprête à soutenir !

 

Sans craindre la contradiction, cette dénonciation de la « privatisation » de l’hôpital s’accompagne de celle de son … « étatisation » (mot qui ferait désormais peur à la gauche ?) , au prétexte que les futures  Agences Régionales de Santé, ayant pour mission d’harmoniser enfin la médecine hospitalière avec la médecine de ville, et dont la création figure pourtant au programme du Parti Socialiste depuis une dizaine d’années, seraient placées sous l’autorité d’un représentant de l’ Etat : on croit rêver !
Pour la gauche, l’organisation de la Santé ne figure-t-elle pas pourtant dans les missions fondamentales de l’ Etat, et de son bras armé, le Ministère de la Santé? Et qui donc devrait les présider : un syndicaliste, un chef d’entreprise, un conseiller régional ? Dans quelle République vivrions-nous, si un élu local avait plus de pouvoirs que le Gouvernement et le Parlement ?

 

Autres sujets d’étonnement, les critiques :

 

- du principe de la tarification à l’activité, dite T2A. Même si ses effets pervers doivent être corrigés, même si le montant et les modalités de fixation de son volet consacré aux missions spécifiques de l’hôpital public (MIGAC) doivent faire l’objet d’amendements, comment le Parti Socialiste peut-il feindre d’ignorer que, grâce au plan Juppé, c’est le Parlement qui vote le total des sommes allouées aux hôpitaux (l’ ONDAM), et que la T2A n’est qu’un outil de répartition de cette somme entre les différents établissements, remplaçant l’ancien système qui augmentait chaque année le budget de tous les hôpitaux d’un taux unique national, sans tenir compte de leur (in)activité réelle et de tous les changements démographiques qui avaient pu s’opérer depuis vingt ans ;

 

-du renforcement des pouvoirs des directeurs d’hôpitaux face à celui du corps médical, pour qui les objectifs de santé publique n’ont jamais constitué une préoccupation majeure ;

 

-de la limitation de la liberté totale d’installation des médecins, au mépris des besoins de la population ;

 

-le soutien si peu sincère mais tellement électoraliste du Parti Socialiste au maintien des hôpitaux dits « de proximité » en sous-activité et à risques, et qu’il tente pourtant, lui aussi, lorsqu’il est au pouvoir, de transformer en hôpitaux de long et moyen séjour.

 

Ce sont ces contradictions qui expliquent l’étonnant silence de la gauche, lors de toutes les campagnes électorales, sur ce sujet majeur de préoccupation des Français qu’est la santé, et sa tendance à se cantonner dans les slogans si peu crédibles :

 

-          du « toujours plus de moyens », alors que la France est maintenant au 3è rang mondial pour la part du PIB consacré au système de soins, et qu’on nous annonce un déficit de 15 milliards d’ Euros de l’ Assurance-Maladie,

 

-          et du spectre de la « médecine à deux vitesses », alors qu’une médecine à seulement deux vitesses constituerait un énorme progrès social dans un pays où coexistent ceux qui sont remboursés à 100% et ceux qui ne le sont pas ; ceux qui ont une bonne assurance complémentaire, ceux qui en ont une mauvaise, et ceux qui n’en ont aucune ; ceux qui vivent dans un désert médical et ceux qui vivent dans une ville où ils ont l’embarras du choix de leur médecin ;ceux qui vivent dans des villes où il n’existe plus, dans certaines spécialités, aucun médecin pratiquant les tarifs conventionnels, et ceux qui vivent dans des villes où il en existe encore ;ceux qui ont à leur disposition un choix de différents hôpitaux, et ceux qui n’en ont qu’un seul proche de chez eux ; ceux qui ont la chance que le seul hôpital proche de chez eux soit un bon hôpital, et ceux qui n’ont pas cette chance ;ceux qui ont les informations ou les relations pour savoir si tel médecin ou tel hôpital sont à recommander ou à éviter, et ceux qui ne les ont pas…

 

 

Tant que le Parti Socialiste n’utilisera la politique de santé que comme un argument électoraliste, se cantonnera à l’attitude protestataire et laissera à la droite le soin de réaliser des réformes nécessairement impopulaires, il ne faudra pas s’étonner de le voir perdre chaque jour davantage son identité et sa crédibilité de parti de gouvernement de gauche.

 

 

Elie Arié

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18 janvier 2009 7 18 /01 /janvier /2009 13:17


Pour poursuivre  notre débat sur l'hôpital et la santé en France., cet article de Nicolas Baverez dans le Point du 15 janvier 2009...



Les trois décès intervenus dans les hôpitaux
de la région parisienne, après le sinistre sanitaire des surirradiés d'Epinal et à la veille du jugement sur l'hormone de croissance et ses 114 jeunes victimes, éclairent d'un jour cru la dégradation de la qualité des soins en France, en particulier au sein des hôpitaux publics. Le nombre des décès découlant d'erreurs médicales est évalué à 10 000 en France. Autre indicateur clé, la mortalité avant 5 ans s'élève à 0,8 ‰, contre 0,5 aux Etats-Unis et en Allemagne et 0,6 au Royaume-Uni. Sous ces données pointe la dégradation accélérée des performances du système de santé français, qui, placé en tête du classement mondial par l'OMS en 2000, figure désormais à la dixième place en Europe. L'excellence française en matière de santé relève désormais du mythe.


La chute des performances du système de santé ne doit rien au manque de moyens. La France consacre 11,5 % de son PIB à la santé, soit le troisième rang mondial après les Etats-Unis (16 % du PIB) et la Suisse (13 %). L'hôpital représente 64 % des dépenses hors médicaments, contre 53 % en Allemagne, 30 % aux Etats-Unis, 48 % pour les pays de l'OCDE, alors que les soins ambulatoires restent limités à 28 % (contre 38 % dans l'OCDE).
Quant aux effectifs hospitaliers, ils sont identiques à ceux de l'Allemagne, qui compte 18 millions d'habitants supplémentaires avec une espérance de vie légèrement meilleure. Le système de santé français ne souffre donc nullement d'un poids ou d'un financement insuffisants des hôpitaux, mais de leur excès. L'absence d'organisation et de continuité des soins se traduit par un recours démesuré à l'hôpital (251 hospitalisations pour 1 000 habitants, contre 161 dans l'OCDE), qui génère des surcoûts considérables (51 milliards d'euros en 2009, auxquels s'ajoute un déficit d'au moins 1 milliard en 2009 comme en 2008), mais aussi des risques sanitaires élevés (infections nosocomiales). D'où un suréquipement hospitalier manifeste avec un établissement pour 22 000 habitants, contre un pour 44 000 en Europe, la diminution du nombre d'établissements depuis 1992 ayant été concentrée sur les cliniques (-19 %, contre-4 % pour les hôpitaux publics). D'où le retard en matière d'hôpital de jour, de structures de rééducation, de prise en charge de la dépendance, de prévention surtout (1,8 % des dépenses, contre 3,1 % dans l'OCDE).


La régression du système de santé français
s'explique par quatre problèmes fondamentaux. Le premier touche à l'inégalité croissante dans l'accès et la qualité des soins, avec l'apparition de déserts sanitaires dans les zones rurales, en raison des contraintes de vie pour les professionnels de la santé, ou dans les banlieues, pour des raisons d'insécurité.
Le deuxième tient à l'éclatement des filières et des structures de soins, notamment le cloisonnement entre médecine de ville et médecine hospitalière, et à la stratification anarchique des niveaux administratifs (services, pôles, hôpital, centre hospitalo-universitaire, communauté hospitalière, agence régionale hospitalière, agence régionale de soins, ministère...).
Le troisième découle de la sous-productivité et de la dégradation des soins dans les hôpitaux pour de nombreuses raisons : l'éclatement des structures, étant entendu que taille insuffisante, sous-activité et dangerosité vont de pair ; la rivalité permanente entre les pouvoirs administratif, médical et infirmier ; la sous-utilisation chronique des équipements et des compétences du fait des 35 heures (les blocs opératoires les plus performants de l'Assistance publique à Paris ne fonctionnent que 7 heures 36 minutes par jour, et le plus souvent 4 jours sur 5 du fait d'une maintenance effectuée pendant la semaine, contre 18 heures 6 jours sur 7 dans les structures privées) ; l'accumulation des tâches administratives des équipes soignantes et la montée d'une culture de la procédure au détriment de la responsabilité médicale.
Le quatrième travers est à chercher dans les lacunes béantes en matière de mesure de la qualité des soins, alors qu'elle constitue le corollaire obligé de la tarification en fonction des pathologies.


Nul ne peut contester la priorité qui s'attache à l'amélioration du système de santé,
dont la déliquescence doit être enrayée tant pour des raisons de cohésion sociale et d'efficacité économique que de soutenabilité des comptes publics : le déficit de la Sécurité sociale devrait en effet atteindre 15 à 20 milliards d'euros en 2009, dont la moitié pour l'assurance-maladie, avec une dette sociale culminant autour de 160 milliards d'euros, contre 41 milliards en 1996.
Le pivot en est l'hôpital, que les projets de réforme entendent réorganiser autour de trois axes : la transformation des directeurs d'hôpital en patrons à part entière dotés de pouvoirs élargis en matière de recrutement et de rémunération des personnels ; le regroupement des établissements en communautés hospitalières ; la création d'agences régionales chargées de coordonner l'offre de soins. Le pari paraît très aléatoire, qui consiste pour l'Etat à planifier et à rationaliser l'offre de soins sur une base régionale. Le dirigisme sanitaire semble en effet une réponse paradoxale aux défis que doit relever le système de santé français. En matière de santé, l'Etat continue à s'occuper de tout et de tous, sauf des soins et des malades.

Nicolas Baverez
Le Point du 15 01 2009 

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Published by Nicolas Baverez, article du Point du 15 01 09 - dans Santé - protection sociale
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15 janvier 2009 4 15 /01 /janvier /2009 17:35



L'analyse de Marc Landré, journaliste, chargé des questions sociales au «Figaro économie». Le Figaro du 26 12 08

Il s'appelait Ilyes et avait 3 ans, 3 mois et 5 jours. Admis mercredi matin pour une angine à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris, le petit garçon est décédé en début de soirée et se retrouve au cœur d'une polémique. À l'origine de ce drame, une erreur humaine - non de diagnostic mais d'administration de médicament - qui s'est révélée fatale. L'infirmière de garde du service pédiatrique s'est trompée de médicament. Au lieu d'administrer une perfusion de glucose pour le réhydrater, elle a injecté à l'enfant du chlorure de magnésium, produit a priori inoffensif et utilisé en cas de diarrhée.


Au drame humain que représente la mort tragique d'un jeune enfant, de surcroît le soir de Noël, s'ajoute une polémique politique. Le père du jeune Ilyes accuse le personnel de l'hôpital de ne pas avoir réagi à temps. Pour les syndicats hospitaliers, le responsable de cette tragédie a un nom : les sous-effectifs, et donc la désorganisation qui va avec. Patrick Pelloux, le président du syndicat de médecins urgentistes Amuf, a même réclamé la démission de Roselyne Bachelot, la ministre de la Santé, responsable à ses yeux de cette «affaire» en refusant d'augmenter le nombre de postes à l'hôpital.


Derrière les critiques - récurrentes - des syndicats plane la grande ombre des 35 heures, mis en place à l'hôpital en 2001 dans des conditions hasardeuses. Même Martine Aubry a dû reconnaître que la réduction du temps de travail dans le secteur hospitalier n'avait pas été un franc succès. Beaucoup de spécialistes vont plus loin que l'ancienne ministre du Travail et affirment que la mise en place de cette loi a été - et est encore parfois - une catastrophe. Le manque d'effectifs liés à la prise de jours de RTT a fortement compliqué au début la gestion des services et la prévision des plannings de garde. Les infirmières et les aides soignantes étaient, faute de renfort, obligées d'enchaîner des journées de douze, voire quatorze heures d'affilée et de multiplier les heures supplémentaires. Il suffisait d'une collègue souffrante, d'un congé maternité non immédiatement remplacé ou d'une épidémie bénigne de gastro-entérite pour désorganiser tout un service.


Les médecins n'étaient pas en reste. Ils étaient eux aussi régulièrement contraints de concentrer sur une période très courte leurs obligations de service et de jongler avec les patients. La possibilité qui a été donnée aux plus âgés d'entre eux de cumuler leurs 20 jours de RTT par an pour partir en retraite anticipée n'a rien arrangé.


Ils sont d'ailleurs encore nombreux aujourd'hui à enchaîner les services et ne prendre que peu de repos pour pouvoir en bénéficier. Cette intensification de la charge de travail, voulue ou non, s'est donc pendant longtemps faite au détriment de la qualité des soins. Stress, fatigue, inattention, énervement, déprime et surmenage étaient légion dans le corps hospitalier et pouvaient conduire à faire de mauvais diagnostics, à prendre de mauvaises décisions.


Depuis 2005, les choses se sont un peu arrangées. Les 45 000 postes d'infirmières et aides-soignants promis, ainsi que les 3 500 de médecins, ont été pourvus. Et c'est aujourd'hui plus la non-réorganisation des services - qui aurait dû intervenir après la mise en place de la réduction du temps de travail - que les 35 heures elles-mêmes qui est souvent source de dysfonctionnements.


Il reste que les 35 heures à l'hôpital constituent une bombe à retardement pour le budget des hôpitaux, au regard du nombre de jours de RTT et d'heures supplémentaires accumulés et non payés depuis des années.


Le vrai problème de l'hôpital réside en fait dans le manque d'attrait de certaines spécialités (gériatrie, psychiatrie…), 35 heures ou pas. Les postes existent mais ne sont pas pourvus, faute de candidats. Résultat, ces services ne tournent pas par manque de personnel et sont donc enclins à des dérapages. Certaines spécialités (pédiatrie…) n'ont à l'inverse pas de problème et sélectionnent sur liste d'attente leur personnel.


Les Français sont aussi en partie responsables du dysfonctionnement de l'hôpital en se rendant, pour un oui ou pour un non, aux urgences du coup complètement saturées. Et non, comme son nom l'indique, en cas de seule urgence.

Marc Landré
Le Figaro du 26 12

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12 janvier 2009 1 12 /01 /janvier /2009 10:03
Par Elie Arié...


"Bien entendu, avec 6% de notre PIB qui lui est consacré, et un budget
en hausse annuelle supérieur à celui de l'inflation, l'hôpital n'a
jamais bénéficié d'autant de moyens qu'aujourd'hui.

Les erreurs dénoncées depuis quelques jours par les médias sont
évidemment en rapport avec la discussion prochaine du projet de réforme
des hôpitaux, pour réclamer "toujours plus de moyens".

Certaines sont totalement inventées en tant qu'"erreurs": une femme de
85 ans qui s'étouffe en mangeant n'a rien d'une "erreur hospitalière",
même si elle s'est produite à l'hôpital.

D'autres, comme la recherche d'un endroit où un coronararographiste
était disponible pour un homme qui avait fait plusieurs arrêts
cardiaques, relèvent évidemment d'un problème de coordination, puisque,
depuis lors, plusieurs centres disposant ce soir-là d'un
coronarographiste de garde ont indiqué qu'ils n'avaient pas été contactés.

L'affaire de l'infirmière qui s'est trompée de flacon de perfusion est
beaucoup plus intéressante.

Pour éviter ce type d'erreurs, dans les pays anglo-saxons,,existent
depuis longtemps des procédures copiées sur celles de l'aviation: tout
le monde est encouragé à signaler la moindre petite erreur qu'il a
commise, en étant assuré qu'il n'y aura pas de sanction, le but étant de
chercher les moyens pour qu'à l'avenir ni lui, ni personne d'autre, ne
puisse commettre à nouveau la même erreur (depuis 3 ans, l' Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris tente d'implanter cette méthode dans ses
hôpitaux : cela s’appelle « les réunions de morbi-mortalité »).

Mais il est bien évident que la stupidité consistant à avoir mis 48
heures en garde à vue (et pas simplement en examen) une infirmière qui
était venue d'elle-même signaler cette erreur n'encourage pas ce type de
comportement!

(stupidité doublée par celle de l'avoir provisoirement interdite
d'exercice: parce que s'il y a une infirmière dont on peut être sûr
qu'elle ne commettra plus cette erreur, c'est bien elle!).

Ce n'est pas de moyens supplémentaires dont les hôpitaux ont besoin, mais
d'intelligence supplémentaire.

La sensation, vécue par chacun, de "manque de moyens" vient du fait

-que nous avons la plus forte densité d'hôpitaux au monde par habitant,

- et que, du coup, des moyens largement supérieurs à ceux de la plupart
des autres pays sont dispersés entre un trop grand nombre d'hôpitaux,

-qui manquent effectivement, chacun d'eux, de moyens,

-alors que nous consacrons une somme énorme aux hôpitaux (6% de notre
PIB: seuls les Etats-Unis et la Suisse font un peu plus).

La solution consiste à faire ce que font tous les autres pays développés:

-regrouper les moyens financiers, techniques et humains dans un plus
petit nombre d'hôpitaux de haut niveau,

-et transformer les autres en centres de moyen et long séjour,
(convalescence, rééducation, maisons de retraite médicalisées) dont nous
manquons cruellement, qui demandent beaucoup moins de moyens, et pour
lesquels la proximité avec le lieu de résidence est bien utile (visites
de la famille et des amis, sorties, etc.).

On ne compte pas le nombre de maires

-qui sont obligés de manifester contre la fermeture de leur petit
hôpital local, en sous-activité et donc à risques (en médecine, on ne
fait bien que ce que l'on fait souvent),

-uniquement pour sauvegarder l'emploi local,

- mais qui n'y enverraient pas se faire soigner leur chien, et qui,
lorsqu'ils sont eux-mêmes malades, se gardent bien d'y mettre les pieds,
et vont se faire soigner au CHU le plus proche (et ils ont bien raison)."

Elie Arié
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5 novembre 2008 3 05 /11 /novembre /2008 10:50

...par Jean-Louis Caccomo...



Le gouvernement propose de laisser la liberté aux individus de travailler jusqu’à 70 ans. Evidemment, cette mesure fait hurler la gauche étant donné que la gauche doit s’opposer par principe à tout ce que pourrait proposer le gouvernement. Mais elle s’oppose comme toujours sur le registre de l’émotion et du populisme plutôt que sur celui de l’analyse et de la réflexion.

 Car il y a certes quelque chose de très critiquable dans cette mesure. C’est le fait de se retrouver affilier de force à un régime général qui détient la possibilité – que lui confère son pouvoir de monopole – de changer les règles du jeu en cours de partie, les cotisants n’ayant pas la possibilité de sortir du système pour faire jouer la concurrence. Imaginez une banque modifiant les termes de votre crédit immobilier sous le fallacieux prétexte que les taux d’intérêt auraient augmenté : « madame, monsieur, au lieu de nous rembourser pendant 15 ans, il faudra payer pendant 20 ans pour obtenir la même maison… ».

Mais cela, la gauche n’en parle même pas. Elle voudrait que le gouvernement réalise l’impossible : maintenir voir baisser l’âge de la retraite sans toucher aux principes du système par répartition. Dans le cadre du système de répartition, qui suppose un certain rendement « biologique » (c’est-à-dire plus précisément un renouvellement des générations actives), soit on augmentera les cotisations (augmentation des charges qui pèsent sur le coût du travail), soit on diminuera les droits à la retraite, soit il faudra augmenter les années de cotisations tant que la démographie active ne sera pas redressée.

 

Par ailleurs, nombreux sont les opposants qui arguent du fait que les « vieux » prennent des emplois aux « jeunes ». Mais si cette proposition avait un gramme de vérité, alors il faudrait considérer que les femmes prennent la place aux hommes et que les étrangers prennent les emplois des nationaux, ce qui reviendrait à cautionner les thèses sexistes et racistes de l’extrême-droite. De toute façon, cela est économiquement faux dans la mesure où le travail appelle le travail. Ce sont dans les pays où la population active, où la base active, est la plus faible, que le taux de chômage est le plus important. Le travail créé le travail tandis que le partage du travail constitue un rationnement qui n’est en fait qu’un chômage déguisé.

 Enfin, le dernier argument consiste à dire que l’allongement de l’âge de la retraite est un non-sens alors que les seniors ont déjà du mal à trouver du travail. Mais si les seniors ont des difficultés à s’insérer sur le marché du travail lorsqu’ils perdent un emploi, c’est justement parce que le couperet de l’âge de la retraite dissuade les employeurs. En baissant l’âge de la retraite, on fragilise les seniors en les rendant « inemployables ».

 Jean-Louis Caccomo

http://caccomo.blogspot.com/

Election USA.

                                                   

Nous saluons avec une grande joie et beaucoup d’espoir la victoire historique et éclatante de Barack Obama.  Cette élection, qui illustre  la vitalité  de la démocratie américaine, manifeste une  volonté de changement pour répondre aux difficultés et aux inquiétudes de toutes sortes que connaît notre monde. Nous sommes persuadés que le Président élu, saura, en coopération avec l’Europe et la communauté internationale, agir pour la paix, la promotion des droits de l’Homme, le progrès et  une prospérité nouvelle et durable fondée sur une refondation d’un capitalisme en crise.

Marc d’Héré, La Gauche Moderne

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29 septembre 2008 1 29 /09 /septembre /2008 10:55
AFP, dans Le Point.fr....

Le gouvernement, qui présente lundi le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), mise surtout sur une "maîtrise de la dépense", plus que sur de nouvelles recettes, pour maintenir le déficit sous les 9 milliards d'euros en 2009 (0,5% du produit intérieur brut).

Lors de la présentation vendredi du projet de budget de l'Etat, le gouvernement a déjà indiqué qu'il repoussait à 2012 son objectif d'équilibre de l'ensemble des branches de la "Sécu" (retraites, maladie, famille, accidents du travail-maladies professionnelles) dont les recettes devraient dépasser les 300 milliards en 2009.

Le déficit du régime général (salariés) de la Sécurité sociale se creuserait à 15 milliards d'euros en 2009 en l'absence de mesures nouvelles, selon le rapport que doit présenter lundi la Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) et que s'est procuré l'AFP.

Le rapport confirme par ailleurs que le déficit 2008 de la Sécurité sociale devrait s'établir à 8,9 milliards d'euros. Il se "maintiendrait en 2008 au voisinage de 9 milliards pour la troisième année consécutive", constate la CCSS dans son rapport qui actualise les prévisions présentées en juin.

En 2009, le solde connaîtrait une "profonde dégradation en l'absence de mesures nouvelles", c'est-à-dire avant la prise en compte des dispositions du PLFSS. Il augmenterait en effet de 6 milliards d'euros par rapport en 2008.

Alors que le Premier ministre François Fillon avait jusqu'ici fixé un objectif de retour à l'équilibre en 2011, le texte gouvernemental publié vendredi fait allusion à "l'objectif de retour à l'équilibre du régime général en 2012".

La "maîtrise des dépenses de santé" et "la recherche constante de l'efficience et de la performance", couplée à quelques ressources nouvelles, dont une taxation des complémentaires santé (mutuelles et assurances), permettraient à la branche maladie d'atteindre cet équilibre avant la branche vieillesse (retraites). Pour cette dernière, le gouvernement estime que la hausse de l'espérance de vie "conduit, en l'absence de mesures, à une dégradation mécanique du solde (...) de 1,5 milliard par an sur la période".

D'une manière générale, le gouvernement s'inscrit dans la suite de la "maîtrise de la dépense d'assurance vieillesse" recherchée par les réformes Balladur de 1993 et Fillon de 2003 qui ont notamment allongé la durée de cotisation exigée pour obtenir une retraite à taux plein. Cependant, cette "maîtrise de la dépense" est "inséparable des résultats obtenus en matière d'emploi des seniors", jugés insuffisants, le taux d'emploi des 55-64 en France (38,3%) étant très inférieur à la moyenne de l'Union européenne (44%).

C'est pourquoi le nouvel allongement à 41 ans d'ici 2012 de cette durée de cotisation s'accompagnera d'une "mobilisation en faveur de l'emploi des seniors" qui n'avait pas entièrement convaincu les syndicats lors de sa présentation en juin.

En matière de recettes, le ministre du Budget Eric Woerth a indiqué vendredi qu'une hausse de la masse salariale moins élevée que prévu initialement représenterait un manque à gagner pour la Sécurité sociale de 600 millions dès 2008.

Dans ce contexte, selon La Tribune.fr, la dette de l'Etat à l'égard de la Sécurité sociale, due à la non compensation des exonérations de cotisations patronales, se serait accrue et devrait atteindre 3,5 milliards fin 2008.

Jeudi, le président Nicolas Sarkozy avait exclu toute éventuelle diminution de ces exonérations, alors que la Cour des comptes avait proposé le 10 septembre une baisse d'une partie d'entre elles afin de dégager sept milliards d'euros de recettes supplémentaires.

Pour le chef de l'Etat, baisser ces exonérations, "ce serait contribuer à détruire de l'emploi au moment même où le ralentissement de la croissance fait repartir le chômage à la hausse et où la concurrence des pays à bas salaire ne cesse de s'intensifier".

Dans le document présentant le budget de l'Etat 2009, "le gouvernement considère comme essentiel que le taux de prélèvement sur les salaires ne s'accroisse pas, afin de ne pas contrecarrer l'amélioration tendancielle de l'emploi et de ne pas nuire à la compétitivité et l'attractivité de la France".

AFP et Le Point.fr

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18 septembre 2008 4 18 /09 /septembre /2008 16:31
Camille Peyrache (avec AFP)
18/09/2008 Le Figaro.fr
 
.

Le Président souhaite que le taux de mortalité de chaque hôpital soit publié et propose de mettre en place un intéressement pour le personnel hospitalier.

En visite à l'hôpital de Bletterans dans le Jura, Nicolas Sarkozy a présenté les «priorités» de sa politique de santé. Le chef de l'Etat demande d'abord à tous les acteurs, de l'hôpital aux assurances complémentaires, de travailler à rendre le système de santé plus économe et plus performant. Il a ainsi confirmé la vaste réorganisation de l'hôpital qu'il avait déjà annoncée. Elle devrait se traduire par la création de regroupements d'établissements. Les plus petits services de chirurgie ou de maternité devraient disparaître pour se consacrer à «la prise en charge du grand âge ou du handicap adulte».

 

Les franchises médicales assumées

 

Le Président français a vivement critiqué «ceux» qui s'opposent aux franchises médicales. «Ceux qui sont contre les franchises sont contre le financement du plan Alzheimer, contre l'ouverture de nouveaux lits de soins palliatifs, contre l'argent qu'on va donner au plan cancer, a affirmé le chef de l'Etat. C'est moi qui ai demandé [à Roselyne Bachelot] de les mettre en œuvre (…). Je n'ai fait qu'anticiper les besoins de demain : le cancer, la maladie d'Alzheimer, les soins palliatifs. Si on veut dépenser plus, il faut trouver des recettes.» La critique vise notamment les membres du « collectif contre les franchises médicales» qui regroupe 70 organisations (syndicats, associations, partis politiques).

 

Pénalités plancher

 

«J'invite l'Assurance maladie à intensifier la lutte contre les gaspillages, les abus et les fraudes», a exhorté Nicolas Sarkozy. Il souhaite ainsi que soient mis en place des «pénalités plancher» pour lutter contre les abus et les fraudes à l'assurance-maladie, dès 2009, «sur le modèle de celui en vigueur pour lutter contre le travail illégal».

 

Equilibre budgétaire pour 2011

 

Le chef de l'Etat donne trois ans à son gouvernement pour réussir à ramener les comptes de la Sécurité sociale dans le vert. «Assurer le financement des dépenses de santé, c'est un défi pour demain qui se joue aujourd'hui. C'est pourquoi je souhaite que l'assurance maladie revienne à l'équilibre en 2011», a précisé Nicolas Sarkozy. Le déficit de l'assurance maladie prévu en 2008 se monte à 4,1 milliards d'euros.

 

Taux de mortalité

 

Par ailleurs, le Président de la république souhaite que les causes des accidents soient identifiées au sein des hôpitaux. Pour cela «il faut que soient rendus publics, pour chaque établissement de santé, quelques indicateurs simples, comme le taux de mortalité ou le taux d'infections», a-t-il proposé. Nicolas Sarkozy souhaite également améliorer les incitations pour l'installation de médecin dans les zones rurales et dans les banlieues.

 

Maladies chroniques

 

Nicolas Sarkozy demande également que «des forfaits de prise en charge des personnes atteintes d'une maladie chronique soient expérimentés par l'assurance maladie et les complémentaires santé. Ces forfaits devront se substituer au paiement à l'acte. Socle d'une prise en charge attentive et régulière, ils seront un élément essentiel de qualité des soins», a poursuivi le chef de l'Etat.

 

Intéressement du personnel ?

 

Le Président Nicolas Sarkozy s'est prononcé en faveur d' «une politique d'intéressement du personnel médical et paramédical» dans les hôpitaux au budget équilibré. «La réforme doit aussi accompagner tous ceux qui s'engagent dans le changement. Pourquoi ne pas permettre aux hôpitaux qui sont à l'équilibre, grâce aux efforts de tous leurs personnels, de redistribuer une partie des excédents à leurs salariés au travers d'une politique d'intéressement ?», s'est interrogé M. Sarkozy, en plaidant pour «une politique d'intéressement du personnel médical et paramédical».

Camille Peyrache
Le Figaro.fr (avec AFP) 18 09 08

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10 septembre 2008 3 10 /09 /septembre /2008 18:33
Par Elie Arié...



La gauche doit cesser de prêcher et de militer, contre tout ce qu'elle ferait si elle était au pouvoir: la déception n'en serait que plus grande.

 

Un thème récurrent est celui du combat contre la fermeture des petits hôpitaux, dits "de proximité": sans soutenir ouvertement ceux qui sont engagés dans ces combats d'arrière-garde (et pour cause!) la gauche a le tort de ne pas les décourager.

 

On sait pourtant que les regroupements d'hôpitaux, leur mise en réseau, la définition de "qui fait quoi" a été courageusement initiée par la gauche, et sera continuée par elle si elle revient au pouvoir; on sait que la FHF, Fédération Hospitalière de France, qui représente les hôpitaux publics, et qui est dirigée par l'ancien Ministre socialiste de la santé et de la sécurité sociale Claude Evin, soutient cette évolution; on sait que l'époque de l'"hôpital qui fait tout" est révolue; on sait que, plus l'activité d'un hôpital est faible, moins la sécurité y est garantie; et qu'une maternité qui fait moins de 300 accouchements par an, c'est-à-dire moins d'un accouchement par jour, est une maternité à risques; on sait que ceux qui manifestent contre la fermeture de ces petits hôpitaux et de ces petites maternités ne le font que pour préserver l'emploi local, mais que, lorsque eux-mêmes doivent se faire hospitaliser ou accoucher, ils vont dans des grands centres...et qu'ils ont raison; on sait que la France manque cruellement (et manquera de plus en plus, avec le vieillissement de la population) de maisons de retraite médicalisées, d'hôpitaux de moyen et long séjour, de centres de rééducation, pour lesquels la proximité est indispensable.

 

Alors, il faut avoir le courage de ne pas entretenir les illusions de ceux qui s'imaginent que la gauche au pouvoir soutiendra leurs combats archaïques, et subventionnera l'emploi local aux dépens de la sécurité.

 

 

Il n’y a, en effet, pas grand’chose à redire :

 

- sur le « rapport Larcher » pour les hôpitaux,

 

-sur le financement des hôpitaux à partir de leur activité réelle, médicale, mais aussi sociale (budgétisée dans l’enveloppe spécifique MIGAC) ; c’est l’ ONDAM qui fixe le montant des sommes allouées aux hôpitaux, et, si on les trouves insuffisantes, c’est le Parlement qu’il faut interpeller : la tarification à l’activité (dite T2A) n’est qu’un moyen, toujours  perfectible, de répartir ces sommes, mais plus rationnel que la reconduction uniforme du budget global majorée d’un taux directeur unique.

 

-sur ce que l’on sait du projet de loi « Santé, Patients et Territoires », et notamment sur la  volonté de s’attaquer aux inégalités géographiques de l’offre de soins, la création de maisons de santé pluridisciplinaires, la réforme de la formation médicale continue des médecins, et, surtout, le projet de fondre les Agences Régionales de l’ Hospitalisation avec les Unions Régionales des Caisses d’ Assurance-Maladie pour constituer des Agences Régionales de Santé, de façon à harmoniser la médecine de ville avec la médecine hospitalière…une vieille revendication de la gauche, qui figure dans tous ses programmes-santé depuis 10 ans !

 

 

 

Rien , non plus, à redire sur le principe de ces vieilles revendications de la gauche que sont :

 

-les déremboursements de médicaments à efficacité, faible, nulle ou non démontrée : démarche rationnelle commencée sous les gouvernements socialistes, et poursuivie sous Chirac puis Sarkozy ; rien, enfin, à redire sur

 

-le parcours rationalisé de soins avec un médecin-traitant,

 

-l’ introduction d’une part forfaitaire, non payée à l’acte, de la rémunération des médecins pour leurs activités de prévention,

 

-la remise en cause de la liberté totale d’installation des médecins,

 

-la lute contre les dépassements d’honoraires abusifs et le refus (illégal ) de soigner les bénéficiaires de la CMU.

 

Bien entendu :

 

-il ne s’agit là que de projets d’un plan de négociations avec les Caisses et les différents syndicats, notamment médicaux, et non du projet de réforme tel qu’il sera débattu à l’ Assemblée et qui pourra faire l’objet d’amendements ;

 

 

 -il faudra regarder attentivement les modalités d’application du texte définitif, car on sait que « le diable se niche dans les détails ».

 

C’est sur d’autres points de la politique de santé du gouvernement que doivent porter les critiques de la gauche :

 

1- Un parti pris purement idéologique de privatisation, en transférant une part croissante des remboursements sur les complémentaires (assurances privées ,mutuelles, instituts de prévoyance ) aux dépens du financement par la Sécurité Sociale, qui, lui, est un financement solidaire réalisant une redistribution des revenus ( chacun paye en fonction de ses revenus pour des soins en théorie identiques) ; si les franchises (qui sont, pour l’instant, plafonnées à 50 € par assuré et par an) ne sont pas remboursables par les complémentaires, l’essentiel est l’ensemble du « reste à charge » des assurés, et qui, lui, n’est pas plafonné : dépassements des honoraires des spécialistes, tickets dits modérateurs, prothèses indispensables de toutes sortes (dentaires, auditives, lunettes, etc., dont un meilleur remboursement par l’assurance-maladie faisait d’ailleurs partie des promesses oubliées de la campagne présidentielle de Sarkozy), forfait journalier hospitalier, etc.

 

Une étude de la Cour des comptes réalisée à la demande du Sénat révèle que les frais de gestion des complémentaires santé atteignent 25,4%, alors que ceux de l'assurance-maladie n'atteignent que 5,4%. ; il est d'ailleurs amusant qu'il ait fallu faire intervenir le Sénat et la Cour des Comptes pour découvrir un fait connu depuis longtemps, et qui peut aussi s'énoncer ainsi: les assureurs-santé, lorsqu'ils sont en concurrence, doivent consacrer 20 % de leurs frais de gestion à la publicité, au marketing, et à la recherche permanente de nouveaux adhérents...

 

D’autre part, cette étude montre que l’addition des différentes aides publiques consacrées à accroître le taux de couverture de la population par des assurances complémentaires s’élève à un montant total de 7,6 milliards d'euros. Ce montant représente 35% du montant des prestations complémentaires versées. Il correspond aussi au coût, pour la collectivité, du déplacement du remboursement de certaines dépenses de l'assurance-maladie obligatoire vers les assurances complémentaires. Qui a dit que le contribuable économisait lorsqu’on opérait des transferts de dépenses ?

 

2- Le mythe d’un financement d’organismes de lutte contre la maladie d’Alzheimer par les franchises médicales : le budget de l’ Assurance-Maladie est « un tout », et si les franchises ont pour effet d’entraîner une baisse de la consommation et des dépenses, on imagine mal un gouvernement affecter ces économies à un autre poste, et ramener ainsi à son niveau antérieur un déficit qu’il aurait réussi à combler partiellement ;

 

3- Le statut des cliniques, qui, devant redistribuer des profits à leurs actionnaires, peuvent, à tout moment, se retirer de ce secteur s’ils ne le jugent pas assez lucratif, et faire s’effondrer un équilibre entre public et privé que le rapport Larcher tente péniblement de mettre sur pied : comme c’est le cas de la majorité des hôpitaux privés aux Etats-Unis, ceux-ci devraient avoir le statut de Fondations, qui sont obligées de réinvestir la totalité de leurs profits ;

 

4- Les effets d’annonce, comme le discours de Nicolas Sarkozy tenu lors de la Conférence nationale du handicap: rien sur les méthodes, le calendrier et, une nouvelle fois, sur les moyens.

 

5- L’ensembkle

 

Mais, surtout, il serait bon que l’opposition s’empare du dernier étage de la fusée qui continue à faire défaut : celui des indicateurs de résultats médicaux, ceux qui permettent de savoir non seulement si tout le monde est soigné, mais si tout le monde est bien soigné, sujet tabou en France et de plus en plus utilisé dans les pays anglo-saxons : car des dépenses plus élevées peuvent être justifiées par de meilleurs résultats médicaux,  et tout le monde est capable de faire des économies en soignant moins bien : encore faut-il se décider à se doter des outils pour le savoir ! Il serait inacceptable pour la gauche qu’en France, l’ Etat démissionne de sa fonction d’évaluation des résultats et de la qualité des soins, et abandonne cette mission d’intérêt général aux assurances complémentaires et privées.

 

On voit donc que l’opposition a mieux à faire que de « suivre ses troupes puisqu’elle en est le chef », et de condamner les réformes qu’en réalité elle approuve (ce fut déjà le cas lors du « plan Juppé » de 1995, d’inspiration plus étatique que libérale en matière de santé, et que le gouvernement Jospin a, pour l’essentiel, appliqué sans le dire) , qu’elle regrette de ne pas avoir eu le courage de mener, et sur lesquelles elle ne reviendra évidemment pas ; mais on ne peut que s’étonner de son silence sur ses divergences pourtant profondes avec le démantèlement de l’assurance-maladie solidaire.

 

Elie Arié

 

 

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