Pour une autre sécurité sociale

Par Elie Arié...publié sur Marianne 2...

L'objectif d’une démocratie sanitaire est d’allier :
- Les exigences de l’égalité dont seul l’Etat peut être le garant (surtout en France, pour des raisons historiques) mais dont l’action est souvent perçue comme technocratique si elle ne s’appuie pas sur les demandes des usagers ;
- et celles de la démocratie, qui aboutit souvent à des inégalités (notamment géographiques) et à des injustices lorsqu’elle est fonctionne sur le mode autogestionnaire (les demandes des minorités n’étant pas toujours prises en compte).

Près de 70 ans après l’Allemagne, la France a mis en place, en 1945, un système de couverture maladie  par solidarité. Mais il en existe 2 types très différents, nommés « bismarckien » et « beveridgien », du nom de leurs concepteurs, qui s’opposent point par point : critères d’ouvertures des droits, mode de financement, gestionnaires responsables. En effet, le premier n’avait pour ambition initiale que de couvrir les seuls salariés, le deuxième de couvrir l’ensemble de la population.

La France a choisi en 1945 un système bismarckien, mais, à mesure qu’il s’est progressivement étendu, en un demi - siècle, il en est venu à couvrir l’ensemble de la population :
•    en s’étendant aux autres professions, aux étudiants, aux chômeurs, aux RMI- stes,
•    en diminuant le nombre d’heures travaillées nécessaires à l’ouverture des droits,
•    en élargissant les critères de rattachement à un ayant - droit ( concubinage, PACS, partage du domicile principal depuis plus de 12 mois même sans aucun lien familial)
•    la dernière étape, parachevant la généralisation de la couverture à toute la population, étant la création de la Couverture Maladie Universelle(CMU), en 1999, destinée à tous ceux qui ne pouvaient encore y prétendre à aucun titre, et, cette fois, sur le seul critère de la résidence, elle s’est retrouvée dans un système aujourd’hui bancal, dans lequel l’ouverture des droits est liée à l’exercice d’une profession, ou au rattachement à un ayant-droit, mais à la résidence pour les bénéficiaires de la CMU ; le financement est assuré à 60% par des cotisations patronales et syndicales sur le coût du travail, mais  à 40% par la CSG (censée également taxer les revenus du capital, mais dont de trop nombreuses exonérations font qu’elle provient à 90% de ceux du travail), et la gestion est assurée, sous tutelle de l’Etat, par les syndicats des  salariés et des employeurs.

On voit bien qu’on ne saurait rester longtemps dans ce système hybride, dont, en réalité, la Direction de l‘Assurance-Maladie ne participe qu’à la gestion de 20% du budget (délégation, par l’Etat, de son pouvoir de négociation – mais pas de signature- des honoraires des médecins) , les 80% restants (hôpitaux, prix des médicaments, etc.) ne dépendant que du Ministère de la Santé ; nous avons tous les inconvénients d’un système nationalisé sans ses avantages.

On voit donc que le passage d’un système réservé aux seuls salariés à un système généralisé à toute la population pose le problème de la légitimité des syndicats de salariés et d’employeurs non seulement à cogérer le système, mais à détenir le monopole de la représentativité des usagers ; l’argument avancé d'une relation «évidente» entre Travail et Santé n’est qu’un prétexte : personne ne nie la relation entre travail et Education, personne ne propose que l’ Education Nationale soit cogérée par les syndicats de salariés et le MEDEF, ou que les syndicats de salariés y représentent les parents des élèves.
Enfin, depuis que, avec la CMU,  la couverture maladie a été généralisée à l’ensemble de la population, ce qui pose le problème de l’utilité du maintien des différents régimes professionnels (les 3 principaux étant ceux des Travailleurs Salariés, des Agriculteurs, et des Travailleurs indépendants, auxquels s’ajoutent une kyrielle de petits régimes qui ont tenu à conserver leur autonomie : des employés du port autonome de Bordeaux, des danseurs de l’Opéra, etc.) qui offrent des prestations comparables pour des cotisations comparables, avec une multiplicité d’emplois de gestion devenus inutiles (vérifier l’existence de droits que tout le monde a, et, dans les hôpitaux, déterminer à quel régime il faut adresser la facture) : question fondamentale, question politiquement taboue.

Il faudra tôt ou tard choisir entre 2 modèles :
•    soit aller jusqu’au bout de la logique de la nationalisation (système « beveridgien ») sur le modèle  québecois;
•    soit un Gouvernement uniquement responsable de l’égalité des Français devant le système de soins et ses grandes orientations
•    et, dans les deux hypothèses, une gestion plus ou moins décentralisée à 4 ou 5 grandes régions sanitaires (mais pas davantage, aucune politique de santé n’étant possible à une échelle trop réduite).

Voici comment j’imagine un système idéal :

-    L’État doit fixer le cadre d’action : il a un rôle de régulation, il définit les critères de répartition de l’offre de soins, de réduction des inégalités, les programmes de santé publique, les priorités de santé. C’est aussi l’Etat qui doit définir avec le Parlement le « panier de soins » qu’il entend couvrir –c’est-à-dire les soins qui doivent être pris en charge par la collectivité. Il fait voter par le Parlement l’Objectif national de dépenses de l’Assurance-maladie (Ondam) sur la base du programme défini par les Conférences régionales, puis nationales, de santé, et en fait respecter le montant qui ne peut être dépassé dans des circonstances exceptionnelles (épidémie imprévue, etc.) que dans les limites d’un vote d’un collectif budgétaire ;

-    Le Parlement : Depuis 1996, le Parlement fixe le budget annuel de l’assurance-maladie. Ce principe est juste : c’est aux représentants du peuple de fixer le volume des dépenses de santé par rapport aux autres postes de dépenses collectives. Mais il faut aller au-delà et dépasser la seule logique budgétaire. Il appartient au Parlement de se prononcer préalablement sur les priorités de santé et de fixer les programmes pluriannuels dans les grands domaines de la maladie, de la prévention, du dépistage. Les Français ont droit à un débat démocratique sur les choix effectués et les priorités de la nation en ce domaine.

-    Les Agences régionales de Santé veillent au respect local de ces règles et passent des contrats pluriannuels avec les hôpitaux, les cliniques, et les médecins de ville. Il y a là une source de cohérence et de prise en charge globale des patients, qu’ils soient soignés chez eux ou à l’hôpital, qui ont de plus en plus besoin de soins continus avec une bonne coordination des soignants : les réseaux de soins doivent être développés, avec l’appui des Agences.Ce qui me paraît tout aussi essentiel, c’est qu’une telle déconcentration implique au maximum les professionnels et les usagers. C’est pourquoi à côté des Agences Régionales de Santé, les élus, les professionnels et les représentants des usagers doivent jouer un rôle important dans la définition des priorités régionales, l’Etat, expression de l’intérêt général, conservant la fonction de régulation et d’arbitrage dans les décisions.

-     La Sécurité sociale a la charge de gérer les fonds mis à sa disposition, de négocier avec les établissements de santé et les professionnels le contenu et la mise en œuvre du panier de soins, au meilleur coût, en fonction de la réalité des priorités de santé de terrain retenues (il faut soigneusement éviter le terme de « besoins », ceux-ci correspondant à une demande illimitée, donc insolvable). Elle établit des objectifs de qualité et d’activité avec les offreurs afin d’améliorer leurs performances et leurs coûts, tout en respectant les engagements au service des patients. Elle s’engage de son côté dans l’unification de ses modes de gestion et des règles de remboursement, afin de simplifier les procédures et de réduire les coûts de gestion.

Elie Arié