Hôpital: une réforme dans l'indifférence générale

02.07.2009

...Par Elie Arié....Publié aussi dans Marianne2...

Elie Arié, cardiologue et enseignant, revient sur la réforme de la tarification hospitalière qui vient d'être votée dans le silence. Et dont les conséquences nous concernent tous.

Une récente Tribune Libre du Monde, signée par un certain nombre de professeurs de Médecine (« L'hôpital public ne doit pas devenir une entreprise » ) s'élevait, comme chaque fois qu'un système tente d'introduire de la transparence dans l'activité médicale, contre la nouvelle tarification à l'activité, pourtant défendue par tous les partis de gouvernement, de gauche comme de droite, et par la Fédération Hospitalière de France, représentant les hôpitaux... publics, et présidée par l'ancien Ministre socialiste de la Santé Claude Evin.

Il serait utile que les Français soient informés sur cette question, moins technique qu'il n'y paraît, et qui les concerne évidemment tous au premier chef.

La tarification à l'activité est intrinsèquement une bonne chose. En gros, on répartit l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM = la somme totale des dépenses annuelles de la médecine de ville et hospitalière, votée chaque année par le Parlement) entre les établissements en fonction de leur activité réelle, et non plus en fonction d'un budget reconduit à l'identique depuis 20 ans, au mépris des évolutions démographiques de chaque territoire. L'assurance maladie paie désormais un forfait fixe par Groupe Homogène de Séjours (par exemple, une même somme pour chaque appendicectomie sans complication sur un sujet de 15 à 60 ans).

Ce qui suppose de savoir précisément ce que coûte chaque activité d'un hôpital donné, et de se caler sur des pratiques moyennes nationales (tant de jours, de temps médical, de temps infirmier, de coûts administratifs, de temps de bloc opératoire pour mon appendicectomie) pour ne pas perdre d'argent sur un séjour. Ou bien faire des choix stratégiques : un hôpital doit être à l'équilibre dans son ensemble, pas sur chacune de ses activités.

Il peut choisir d'équilibrer ses activités non rentables, mais correspondant à des exigences de service public, avec des activités rentables (toutes les réanimations ayant un taux d’occupation inférieur à 50 % sont déficitaires, ça ne veut pas dire qu'on les ferme). Pour prendre les décisions de ce type, la loi permet désormais un dialogue constructif entre ceux qui utilisent et qui fournissent par leur activité la ressource d'un établissement (les médecins) et ceux qui la gèrent (l'administration). Ce dialogue est incontournable dans un système contraint, qui doit être géré et non plus administré.

Ce ne sont pas les réformes en cours qui augmentent la durée de vie, et par là-même le besoin de soins, ni la technicité de la médecine. Chaque année le Parlement doit voter un Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie croissant. Le vrai choix de société, c'est le niveau de cet ONDAM, et pas la façon dont on répartit les ressources ainsi définies entre les hôpitaux. On sait qu'on n'a plus assez pour soigner tout le monde avec les structures actuelles. Que faire ? Dire « Il faut des moyens » ? Peut-être, mais il faut voir lesquels, et jusqu’à quel niveau, si on ne veut pas se cantonner au classique « demander plus à l’impôt et moins au contribuable ».

Le deuxième axe de réflexion, c'est réformer non plus les règles de financement, mais les structures hospitalières. Car la tarification à l'activité n'est qu'un outil de redistribution entre les structures existantes.

En gros, accepter de regrouper les activités de court séjour (médecine et chirurgie aigües, maternités) sur des gros plateaux techniques de territoire qui permettent une meilleure qualité de soins et des économies d'échelles (en plus d'être plus attractifs pour des médecins qui refusent de plus en plus de travailler en petites équipes pour partager les gardes et les astreintes). Pour les petites communes, garder des antennes d'urgences,des services de médecine polyvalente et du moyen séjour, en plus d'activités de gériatrie.

Ce système ressemble plus à ce qui se fait ailleurs, et garantit aux communes qui cèdent une partie de leurs activités de court séjour de conserver l'emploi local. En gros, la France est sous-dotée en gériatrie et moyen séjour, mais surdotée en court séjour par rapport à ses voisins. Les patients âgés et les patients de réadaptation/rééducation ne sont pas pris en charge dans les lits (et par les personnels) les plus adpatés, et en plus coûtent plus cher à l'assurance maladie quand ils sont hébergés dans des lits « surmédicalisés » (là où les équipes savent utiliser les équipements complexes, mais pas stimuler ou toiletter un vieux).Perdant/perdant.

Aujourd'hui, on a réformé les règles du jeu, mais contrairement à ce que disent Patrick Pelloux et Jean-Pierre Pernaut (étrange collusion de fait),on avance très peu sur les réorganisations territoriales. Parce qu'au pays de Clochemerle, les élus locaux, qui prennent les décisions importantes via les Conseils d'Administration, ne sont jamais d'accord sur les projets de réorganisation territoriale, et préfèrent voir crever à petit feu leur hosto.

De son côté, l'Etat peut imposer les rapprochements, mais ne le fait pas non plus du fait du même défaut de courage politique. Ce qui fait que tout le monde y perd. Le statu quo est absolument destructeur. J'ai 50 exemples en tête : ce sont les mêmes élus, de droite comme de gauche, qui manifestent avec leurs écharpes tricolores pour sauvegarder une maternité où ils n’enverraient pas accoucher leur chatte, et qui reconnaissent en petit comité qu'ils n'ont pas le choix à 1/2/3 ans des élections. Et qu'ils envoient leur famille se faire soigner au CHU, parce que leur hosto est une calamité. Ce n'est pas l'idéologie dominante aujourd'hui qui crée l'hôpital à 10 vitesses : il existe depuis longtemps.

Le privé n'a aucune contrainte

Restent des propositions valables : pourquoi ne pas réajuster les nouvelles règles de financement pour mieux prendre en compte les spécificités du public ? Deux aspects doivent être travaillés, et l'article les relève : la part de forfait pour les missions de service public dans le financement à l'activité, et la remise en cause de la convergence entre tarifs versé au public et au privé pour une même prestation. Cette convergence tarifaire est un vrai cauchemar.

Car le vrai problème pointé par ce genre de collectifs, ce sont les rapports entre public et privé. Et là, il y a beaucoup à dire. En gros, le public a encore pas mal de marge pour s'organiser aussi bien, c'est absolument indéniable, mais même s'il y parvenait un jour les dés resteraient pipés. Le privé n'a aucune contrainte, et il finira par toucher autant que l'hôpital pour chaque séjour réalisé. Il peut embaucher des personnels 5 fois plus rapidement, et se débarrasser de ceux qui plombent le travail des équipes.

Il peut pénaliser un praticien qui arrive 1 heure en retard au bloc alors qu'une équipe entière l'attend parce qu'il veut finir ses 18 trous. Il peut ouvrir ou fermer une activité avec la même célérité. Il n'a pas de missions de service public ultra onéreuses à assurer. Il peut s'engager auprès d'un hôpital qui bat de l'aile à boucler un partenariat dont il pourra in fine se retirer quand il voudra. Là où le système est incompréhensible (ou bien hélas l'est-il bien trop), c'est qu'il tolère ces déséquilibres et fait comme s'ils n'existaient pas.

Le vrai problème que pose l’hôpital privé est que, devant distribuer des profits élevés à court terme à ses actionnaires, ceux-ci peuvent, à tout moment, décider de se retirer de ce secteur s’ils ne le jugent plus assez rentable, et ruiner en une journée le laborieux équilibre entre public et privé que la loi Bachelot tente de mettre sur pied ; nous serions à l’abri de ce risque si, comme aux Etats-Unis, la majorité de nos hôpitaux privés avaient le statut de Fondation, et devaient obligatoirement réinvestir tous leurs profits : mais « la question ne sera pas posée »…

Elie Arié

Cardiologue, Enseignant-Associé à la chaire d'Economie et de Gestion des Systèmes de Santé du Conservatoire