Si on a beaucoup parlé, depuis deux ans :

-des franchises médicales (au principe desquelles je reste opposé, même si elles viennent s’ajouter à des sommes bien plus importantes laissées depuis longtemps à la charge du malade : ticket modérateur, forfait hospitalier, prothèses auditives et dentaires, etc.),

-un peu moins de la réforme hospitalière, à laquelle je reste globalement favorable (il est logique de financer les hôpitaux en fonction de leur activité réelle), comme je l’ai expliqué dans un précédent article

http://www.marianne2.fr/Hopital-une-reforme-dans-l-indifference-generale_a181407.html),

on ne peut qu’être surpris par le silence dans lequel s’est mis progressivement en place un phénomène qui vide de tout son sens le principe même de l’assurance-maladie : la généralisation des dépassements d’honoraires des spécialistes, dans les cliniques  comme dans les cabinets de ville.

Entendons-nous bien : personne ne prétend que les consultations de spécialistes doivent être remboursées à 100 % (elles ne l’ont jamais été, sauf cas particuliers ) ; on peut imaginer qu’elles soient remboursées à un pourcentage  plus faible, inférieur aux classiques 70% ; et il ne s’agit pas ici de discuter du montant de ces consultations et des actes techniques, ce qui relève d’une politique des revenus.

Mais rembourser à 70 % une somme qui n’est pas la somme réellement payée, et mettre les assurés sociaux en situation de savoir de combien ils seront remboursés mais d’ignorer combien ils devront payer (puisque les dépassements d’honoraires se font « à la tête du client ») n’a plus aucun sens en termes d’assurance-maladie : même les assurances privées américaines n’ont pas adopté ce véritable non-sens économique.

Le « secteur conventionné à honoraires libres » est une triste et aberrante spécificité française : partout ailleurs, les spécialistes choisissent  soit d’intégrer le système en se conventionnant (et doivent alors respecter les honoraires conventionnels), soit de rester en dehors : leurs honoraires sont alors libres, et leurs patients ne sont pas du tout remboursés. Le système français fonctionne sur le principe économiquement absurde du «  je vous facture la somme dont vous serez  remboursé, et j’y rajoute ce que j’estime que vous pouvez payer en plus » (professeur Jean de Kervasdoué).

Le gouvernement est conscient de cette absurdité, puisque son projet de réforme hospitalière prévoyait que, lorsqu’une clinique privée se trouve géographiquement en situation de monopole, un certain pourcentage d’actes devraient être facturés au tarif conventionnel, de façon à ce qu’il ne soit nulle part impossible de se faire soigner sans acquitter des dépassements : sous l’effet du lobby médical et de ses relais à l’ UMP, cette disposition a été supprimée (ce qui n’aurait pas été le cas si le PS avait choisi de voter cette réforme).

Et la question qu’il faut se poser est la suivante : pourquoi tous les gouvernements (de droite comme de gauche) sont-ils aussi terrorisés par le lobby médical ?

La réponse tient dans le « plan Juppé » de 1995, plan d’inspiration étatique et non libérale (que j ‘avais approuvé en son temps), qui avait suscité l’hostilité de tous les médecins libéraux, et auquel la droite a attribué sa défaite aux législatives de 1997 : analyse témoignant d’une étrange myopie.

Si le plan Juppé avait mobilisé tant de gens contre lui, c’est parce qu’il avait trop « chargé la barque » : il s’attaquait à la fois à la réforme de l’ensemble de la médecine (de ville et hospitalière) et à tous les systèmes de retraite (publics, privés, et régimes spéciaux –ces derniers à l ‘origine des grèves des transports qui avaient paralysé le pays), coalisant contre lui une série de mécontentements hétéroclites. D’ailleurs, André Bergeron (ex-leader de FO) lui avait dit « faites la santé, mais pas les retraites en même temps », et ses réformes médicales ont été mises en place par le gouvernement Jospin en 1997, sans le crier sur les toits.

Or, rien de tel dans le cas des dépassements d’honoraires : qui cela concerne-t-il ?

Il y a 200 000 médecins en France ; 100 000 sont des médecins salariés, non concernés (les chefs de service hospitaliers ayant droit à une consultation privée à l’hôpital sont en nombre infinitésimal) ; sur les 100 000 médecins libéraux restants, 50 000 sont des généralistes, qui n’ont pas droit aux honoraires libres ; s’attaquer aux dépassements d’honoraires, c’est ne s’attaquer qu’à 50 000 spécialistes libéraux, qui se trouveront bien isolés, et qui ne peuvent pas, cette fois, compter sur le soutien, de l’opinion publique !

Comment un gouvernement qui a peur d’affronter 50 000 spécialistes isolés par une réforme qui sera populaire auprès de l’ensemble des Français (la popularité n’étant pas actuellement un luxe qu’il peut se permettre de dédaigner) peut-il espérer être crédible lorsqu’il annonce, par ailleurs, qu’il va « moraliser le capitalisme mondial », rien de moins ?

Elie Arié                                                                    

Ancien Secrétaire National à la Santé du Mouvement Républicain et Citoyen.

En effet, au moment de la discussion, à l’ Assemblée, de la loi "Hôpital, Patients, Santé, Territoires", tout semble en place pour que nous revivions le scénario-catastrophe du plan Juppé de 1995.

Sans entrer dans les détails, rappelons que le plan Juppé était, économiquement, dans ses grandes lignes, d’inspiration étatiste et non libérale , et qu’il sauvegardait l’équilibre de l’ Assurance-Maladie sans un centime de privatisations (tout comme il sauvait le régime des retraites sans un centime de capitalisation) ; ayant, sans doute, trop chargé la barque en s’attaquant aussi aux régimes spéciaux des retraites (dont personne ne conteste plus, aujourd’hui, qu’il devait être réformé), il a dû être retiré sous la consternante conjonction, contre nature, de tous les conservatismes : celui des députés UMP ne voulant pas mécontenter le corporatisme de leur électorat médical, et celui du Parti Socialiste qui, tout en approuvant ce plan, a cru devoir s’y opposer parce que son électorat manifestait contre lui, et qu’il fallait bien qu’il suive ses troupes s’il voulait paraître en être le chef ; après quoi, parvenu au pouvoir en 1997, le gouvernement Jospin a évidemment mis en œuvre son volet santé ; j’ai eu malheureusement l’occasion de vivre, de l’intérieur, ce grand moment de victoire de l’électoralisme sur le courage politique, même si nous avons été quelques uns à manifester notre soutien à cette réforme dans une tribune parue dans « le Monde », et qui ne nous a d’ailleurs valu aucune sanction.

C’est aujourd’hui la même alliance que nous voyons se mettre en place entre les éléments les plus conservateurs du corps médical, qui s’apprêtent à manifester contre l’ « étatisation de la médecine », les députés UMP inquiets pour leur réélection, et un Parti Socialiste qui s’imagine, à nouveau, que le nec plus ultra de  la stratégie politique consiste à s’opposer à toute mesure du gouvernement dans l’espoir de lui succéder ainsi au pouvoir par le jeu de l’alternance automatique, pourtant déjà pris en défaut en 2007.

Mon propos n’est pas d’entrer, ici, dans le détail technique de ce texte de loi- même si c’est dans les détails que se niche le diable, ce qui devrait faire l’objet de dépôts d’amendements constructifs - mais dans l’absurdité du discours politique dans lequel se réfugie le Parti Socialiste pour justifier un vote négatif dont le principe semble acquis d’avance.

On l’entend, avec stupeur, dénoncer une « privatisation » de l’hôpital…comme si cette réforme, qui n’est pas encore votée, pouvait être rendue responsable de la répartition qui s’est faite, ces vingt dernières années, entre le rentable (chirurgie programmée)  au secteur privé et le déficitaire (urgences, médecine, gériatrie) au secteur public, répartition aujourd’hui pratiquement achevée, sous les auspices de la loi actuelle et que le Parti Socialiste n’a jamais tenté d’empêcher !
Et alors que la Fédération Hospitalière de France, regroupant l’ensemble des hôpitaux publics et présidée par l’ancien Ministre de la Santé socialiste Claude Evin, soutient les grandes lignes de cette réforme, et qu’à l’inverse, les médecins spécialistes libéraux travaillant dans les cliniques privées annoncent une journée de manifestation contre elle…ce sont ces derniers que le Parti Socialiste s’apprête à soutenir !

Sans craindre la contradiction, cette dénonciation de la « privatisation » de l’hôpital s’accompagne de celle de son … « étatisation » (mot qui ferait désormais peur à la gauche ?) , au prétexte que les futures  Agences Régionales de Santé, ayant pour mission d’harmoniser enfin la médecine hospitalière avec la médecine de ville, et dont la création figure pourtant au programme du Parti Socialiste depuis une dizaine d’années, seraient placées sous l’autorité d’un représentant de l’ Etat : on croit rêver !
Pour la gauche, l’organisation de la Santé ne figure-t-elle pas pourtant dans les missions fondamentales de l’ Etat, et de son bras armé, le Ministère de la Santé? Et qui donc devrait les présider : un syndicaliste, un chef d’entreprise, un conseiller régional ? Dans quelle République vivrions-nous, si un élu local avait plus de pouvoirs que le Gouvernement et le Parlement ?

Autres sujets d’étonnement, les critiques :

- du principe de la tarification à l’activité, dite T2A. Même si ses effets pervers doivent être corrigés, même si le montant et les modalités de fixation de son volet consacré aux missions spécifiques de l’hôpital public (MIGAC) doivent faire l’objet d’amendements, comment le Parti Socialiste peut-il feindre d’ignorer que, grâce au plan Juppé, c’est le Parlement qui vote le total des sommes allouées aux hôpitaux (l’ ONDAM), et que la T2A n’est qu’un outil de répartition de cette somme entre les différents établissements, remplaçant l’ancien système qui augmentait chaque année le budget de tous les hôpitaux d’un taux unique national, sans tenir compte de leur (in)activité réelle et de tous les changements démographiques qui avaient pu s’opérer depuis vingt ans ;

-du renforcement des pouvoirs des directeurs d’hôpitaux face à celui du corps médical, pour qui les objectifs de santé publique n’ont jamais constitué une préoccupation majeure ;

-de la limitation de la liberté totale d’installation des médecins, au mépris des besoins de la population ;

-le soutien si peu sincère mais tellement électoraliste du Parti Socialiste au maintien des hôpitaux dits « de proximité » en sous-activité et à risques, et qu’il tente pourtant, lui aussi, lorsqu’il est au pouvoir, de transformer en hôpitaux de long et moyen séjour.

Ce sont ces contradictions qui expliquent l’étonnant silence de la gauche, lors de toutes les campagnes électorales, sur ce sujet majeur de préoccupation des Français qu’est la santé, et sa tendance à se cantonner dans les slogans si peu crédibles :

-          du « toujours plus de moyens », alors que la France est maintenant au 3è rang mondial pour la part du PIB consacré au système de soins, et qu’on nous annonce un déficit de 15 milliards d’ Euros de l’ Assurance-Maladie,

-          et du spectre de la « médecine à deux vitesses », alors qu’une médecine à seulement deux vitesses constituerait un énorme progrès social dans un pays où coexistent ceux qui sont remboursés à 100% et ceux qui ne le sont pas ; ceux qui ont une bonne assurance complémentaire, ceux qui en ont une mauvaise, et ceux qui n’en ont aucune ; ceux qui vivent dans un désert médical et ceux qui vivent dans une ville où ils ont l’embarras du choix de leur médecin ;ceux qui vivent dans des villes où il n’existe plus, dans certaines spécialités, aucun médecin pratiquant les tarifs conventionnels, et ceux qui vivent dans des villes où il en existe encore ;ceux qui ont à leur disposition un choix de différents hôpitaux, et ceux qui n’en ont qu’un seul proche de chez eux ; ceux qui ont la chance que le seul hôpital proche de chez eux soit un bon hôpital, et ceux qui n’ont pas cette chance ;ceux qui ont les informations ou les relations pour savoir si tel médecin ou tel hôpital sont à recommander ou à éviter, et ceux qui ne les ont pas…

Tant que le Parti Socialiste n’utilisera la politique de santé que comme un argument électoraliste, se cantonnera à l’attitude protestataire et laissera à la droite le soin de réaliser des réformes nécessairement impopulaires, il ne faudra pas s’étonner de le voir perdre chaque jour davantage son identité et sa crédibilité de parti de gouvernement de gauche.

Elie Arié